國家醫(yī)療保障局2022年法治政府建設(shè)情況報(bào)告

2022年，國家醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于法治政府建設(shè)的決策部署，持續(xù)推動(dòng)構(gòu)建依法行政的政府治理體系，醫(yī)保法治建設(shè)取得新進(jìn)展。

一、切實(shí)提高政治站位，確保醫(yī)保法治建設(shè)正確方向

（一）深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大關(guān)于法治中國建設(shè)重大戰(zhàn)略部署。黨的二十大報(bào)告專章論述全面依法治國，從全局和戰(zhàn)略高度定位法治、布局法治、厲行法治，將全面依法治國擺到更加突出、更加重要的位置，為在法治軌道上全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家提供了根本遵循。國家醫(yī)療保障局把學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大精神作為當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期的首要政治任務(wù)，局黨組帶頭深學(xué)細(xì)悟，在全局部署開展多種形式的學(xué)習(xí)貫徹活動(dòng)，局黨組理論學(xué)習(xí)中心組自覺將習(xí)近平法治思想特別是習(xí)近平總書記黨的二十大報(bào)告中關(guān)于法治中國建設(shè)的重要講話論述作為學(xué)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容，全面深刻領(lǐng)會(huì)習(xí)近平法治思想的核心要義，并不折不扣地貫徹落實(shí)到各項(xiàng)工作中。

（二）切實(shí)履行局黨組推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)主體責(zé)任。國家醫(yī)療保障局黨組高度重視醫(yī)保法治建設(shè)責(zé)任落實(shí)，局主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任局法治建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，切實(shí)履行法治政府建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，多次召開局黨組會(huì)、局務(wù)會(huì)，研究部署醫(yī)保法治建設(shè)重點(diǎn)工作。充分發(fā)揮局法治建設(shè)工作機(jī)制作用，堅(jiān)決貫徹落實(shí)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021—2025年）》各項(xiàng)任務(wù)要求，逐項(xiàng)落實(shí)中央全面依法治國委員會(huì)工作要點(diǎn)有關(guān)任務(wù)。召開局法治建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室會(huì)議，按照立法工作職責(zé)分工，持續(xù)完善醫(yī)保法治體系，推動(dòng)法治建設(shè)工作與業(yè)務(wù)工作高度融合。積極研究部署醫(yī)保改革與醫(yī)保法治建設(shè)重點(diǎn)工作，落實(shí)局立法規(guī)劃（2018-2022年）和2022年度立法計(jì)劃，推進(jìn)涉及計(jì)劃生育內(nèi)容相關(guān)文件清理等醫(yī)保法治專項(xiàng)工作，研究制定國家醫(yī)療保障局第二個(gè)五年立法規(guī)劃，為深化醫(yī)保及相關(guān)領(lǐng)域改革提供法治支撐和保障。

二、服務(wù)構(gòu)建新發(fā)展格局，依法履行醫(yī)保管理職能

（一）提升群眾醫(yī)療保障質(zhì)量。不斷健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。居民醫(yī)保、職工醫(yī)保普遍開展普通門診統(tǒng)籌并鞏固住院待遇，有序落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度，推進(jìn)全國醫(yī)保制度公平統(tǒng)一。不斷健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接，農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上，累計(jì)減負(fù)超1400億元。助力新冠疫情防控，保障新冠病毒感染患者救治和疫苗及接種費(fèi)用，第一時(shí)間將治療藥品臨時(shí)納入醫(yī)保支付。提升保障質(zhì)效，組織開展2022年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，新版藥品目錄新納入111種藥品，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至2967種，新納入藥品涉及新冠治療、抗腫瘤、罕見病等多個(gè)領(lǐng)域，群眾用藥質(zhì)量不斷提升。

（二）降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。制度化常態(tài)化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，組織開展第七批藥品集采，60種藥品平均降價(jià)48%；開展第三批醫(yī)用耗材集采，脊柱類耗材平均降價(jià)84%；胰島素集采中選結(jié)果落地，惠及超1000萬糖尿病患者。持續(xù)降低疫情防控成本，降低新冠病毒疫苗、核酸檢測價(jià)格，下調(diào)抗原檢測政府指導(dǎo)價(jià)，研究制定新冠治療藥價(jià)格形成指引。完善醫(yī)藥采購平臺(tái)功能，大力推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上采購藥品和醫(yī)用耗材。

（三）鞏固群眾“救命錢”安全態(tài)勢。加大日常監(jiān)督檢查力度，統(tǒng)籌協(xié)議管理和行政執(zhí)法。2022年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬家、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)39.8萬家、追回醫(yī)保基金188.4億元。在被檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中，通過醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)議管理方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)74.3萬家，協(xié)議處理33.5萬家，追回醫(yī)?；?38.66億元。鍛鑄飛行檢查利劍，組織國家飛行檢查24組次，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式，提升精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和打擊能力，不斷完善現(xiàn)場監(jiān)管與非現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管布局，推進(jìn)建設(shè)全國統(tǒng)一的智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫。加強(qiáng)行紀(jì)銜接、部門協(xié)作，開展年度基金監(jiān)管綜合評價(jià)。

（四）提高群眾醫(yī)保服務(wù)便利性。推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，優(yōu)化相關(guān)政策，破除備案、結(jié)算、協(xié)同三大難題。推進(jìn)業(yè)務(wù)不見面辦，6成政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)全程網(wǎng)辦，醫(yī)保電子憑證激活超9億人。充分考慮老年參保群眾需求，推行一系列適老化服務(wù)。推動(dòng)經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范統(tǒng)一，開展醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)，指導(dǎo)各地出臺(tái)一批便民利民舉措。推進(jìn)“十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，打通服務(wù)群眾的“最后一公里”。

（五）提高醫(yī)保精細(xì)化管理能力。持續(xù)夯實(shí)管理基礎(chǔ)，所有統(tǒng)籌地區(qū)均已上線全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，提升統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量。研發(fā)重復(fù)參保治理平臺(tái)模塊，從源頭控增量、消存量，治理重復(fù)參保取得顯著成效。加速推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保支付有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，強(qiáng)化藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，開展短缺、易短缺藥品價(jià)格和配送信息監(jiān)測，查核處置異常信息。

三、全面推進(jìn)科學(xué)立法，以法治保障醫(yī)保制度改革

（一）堅(jiān)持著眼全局，持續(xù)推進(jìn)《醫(yī)療保障法》立法。按照全國人大和國務(wù)院年度立法計(jì)劃安排，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保立法工作。發(fā)揮立法專班牽頭協(xié)調(diào)作用，通過視頻會(huì)議、實(shí)地走訪等形式多次開展調(diào)研，加強(qiáng)對重點(diǎn)難點(diǎn)問題調(diào)查研究，通過座談?dòng)懻摰确绞匠浞致犎「鞣揭庖?，不斷修改完善《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》。

（二）堅(jiān)持部門協(xié)同，研究起草《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》。積極配合司法部，會(huì)同人力資源社會(huì)保障部完成《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例（草案）》審查修改工作，圍繞提升醫(yī)療保險(xiǎn)和其他社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)法治化規(guī)范化水平，統(tǒng)一規(guī)范，積極協(xié)調(diào)，加強(qiáng)協(xié)同。

（三）堅(jiān)持重點(diǎn)施策，加快出臺(tái)醫(yī)保基金監(jiān)管配套文件。為更好貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域依法行政，積極組織推進(jìn)《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》落地實(shí)施。不斷完善配套規(guī)章，出臺(tái)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等。

（四）堅(jiān)持基礎(chǔ)支撐，進(jìn)一步加強(qiáng)部門規(guī)章研究制定工作。以五年立法規(guī)劃為導(dǎo)向，以年度立法計(jì)劃為抓手，深入開展醫(yī)保法律制度立法研究，廣泛開展藥品價(jià)格管理、長期護(hù)理保險(xiǎn)、經(jīng)辦管理等領(lǐng)域的立法研究，推動(dòng)部門規(guī)章立法工作穩(wěn)步開展。在充分總結(jié)前五年立法工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，積極研究起草國家醫(yī)療保障局第二個(gè)五年立法規(guī)劃（2023-2027年），努力推動(dòng)構(gòu)建與醫(yī)保事業(yè)功能定位相契合、與醫(yī)療保障職能相匹配、與改革發(fā)展要求相適應(yīng)、系統(tǒng)完善的部門規(guī)章基礎(chǔ)體系，促進(jìn)部門規(guī)章立法和業(yè)務(wù)工作同部署、同實(shí)施。

四、落實(shí)依法行政要求，持續(xù)深化醫(yī)保“放管服”改革

（一）扎實(shí)開展權(quán)責(zé)清單編制工作。認(rèn)真梳理各類法律法規(guī)中涉及醫(yī)保職能的條款，并就重點(diǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域、權(quán)責(zé)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)研究、征求意見，編制形成國家醫(yī)療保障局權(quán)責(zé)清單初稿報(bào)送中央編辦。通過依法編制權(quán)責(zé)清單，進(jìn)一步厘清醫(yī)保領(lǐng)域政府和市場關(guān)系、政府和社會(huì)關(guān)系。

（二）完善和落實(shí)依法行政相關(guān)制度。落實(shí)科學(xué)決策制度，對關(guān)系群眾利益和社會(huì)長遠(yuǎn)發(fā)展的重大事項(xiàng)，嚴(yán)格履行調(diào)研起草、征求意見、咨詢論證、合法性審核和集體研究決定等必經(jīng)程序，充分吸納社會(huì)各界的意見建議。完善和落實(shí)規(guī)范性文件合法性審查和政策措施公平競爭審查制度，對規(guī)范性文件進(jìn)行合法性審查和公平競爭審查。促進(jìn)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度有效落實(shí)，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。加強(qiáng)執(zhí)法人員隊(duì)伍建設(shè)，為26名符合條件的人員制發(fā)行政執(zhí)法證件。加強(qiáng)內(nèi)部控制體系建設(shè)，制定內(nèi)控體系建設(shè)方案，研究起草《內(nèi)部控制規(guī)范手冊（試行）》。落實(shí)公職律師制度，在醫(yī)保立法以及日常規(guī)范性文件合法性審核等工作中注重發(fā)揮公職律師作用。

（三）持續(xù)推進(jìn)“放管服”綜合改革，助力激發(fā)市場主體活力和發(fā)展內(nèi)生動(dòng)力。在局黨組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，局深化“放管服”改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位緊緊圍繞醫(yī)保“放管服”工作重點(diǎn)，有力推動(dòng)醫(yī)保管理服務(wù)水平提升，醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革不斷深入推進(jìn)。一是放出活力。完善高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，簡化申請準(zhǔn)入流程，截至2022年底，累計(jì)惠及1.4億患者，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)約608億元。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付，進(jìn)一步滿足群眾便捷醫(yī)療服務(wù)需求。對中小微企業(yè)實(shí)施階段性緩繳職工醫(yī)保單位繳費(fèi)，緩繳期間不影響享受醫(yī)保待遇，受疫情沖擊嚴(yán)重的廣大中小微企業(yè)普遍受益。二是管出實(shí)效。創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式和手段，加快全國醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)落地，提升監(jiān)管效率。健全醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，營造風(fēng)清氣正、誠信為先的醫(yī)藥購銷環(huán)境。三是服務(wù)優(yōu)化。積極推進(jìn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，破解群眾“跑腿墊支”難題。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，建立全國統(tǒng)一的線上備案渠道，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案“跨省通辦”。積極推動(dòng)各地開展“最多跑一次”改革，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)一窗受理、一單辦結(jié)。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)“五個(gè)辦”，切實(shí)提高群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的便捷性。推進(jìn)高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”，實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等2個(gè)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)的全程網(wǎng)辦、異地可辦，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”。健全完善醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，不斷提升群眾服務(wù)滿意度。

五、持續(xù)提升行政復(fù)議應(yīng)訴能力，妥善處理行政爭議

（一）持續(xù)提升行政復(fù)議公信力。2022年，國家醫(yī)療保障局充分發(fā)揮行政復(fù)議公正高效、便民為民的制度優(yōu)勢和化解行政爭議的主渠道作用，共審理行政復(fù)議案件9件。堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，對地方醫(yī)保部門合法合理的行政處理決定予以維持；對違法不當(dāng)?shù)男姓袨橐婪ㄗ鞒龀蜂N重作、確認(rèn)違法等決定，促進(jìn)依法行政，維護(hù)行政相對人合法權(quán)益。

（二）持續(xù)提升行政訴訟應(yīng)訴水平。2022年，國家醫(yī)療保障局有效發(fā)揮法律顧問和公職律師的作用，積極做好行政應(yīng)訴工作，全面接受司法監(jiān)督，共參加行政應(yīng)訴案件5件。堅(jiān)持依法作出各項(xiàng)行政行為，并不斷提升行政應(yīng)訴能力，維護(hù)司法權(quán)威和行政相對人合法權(quán)益，使各項(xiàng)醫(yī)保工作都經(jīng)得起司法檢驗(yàn)。

（三）持續(xù)完善涉及復(fù)議訴訟行政行為指導(dǎo)反饋機(jī)制。創(chuàng)新案件辦理方式，通過溝通協(xié)調(diào)、釋法說理，力促行政爭議實(shí)質(zhì)性化解。持續(xù)發(fā)揮以案釋法、舉一反三的作用，由局法制部門牽頭，指導(dǎo)局內(nèi)相關(guān)單位共同做好行政復(fù)議和應(yīng)訴相關(guān)工作，并向局內(nèi)相關(guān)單位反饋復(fù)議和應(yīng)訴結(jié)果、進(jìn)一步改進(jìn)意見等。用好用足全國行政復(fù)議工作平臺(tái)和數(shù)據(jù)分析研判系統(tǒng)的各項(xiàng)功能，規(guī)范案件辦理流程，確保各環(huán)節(jié)程序完備、材料齊全，全面提升辦案質(zhì)量和效率。

六、大力開展醫(yī)保普法宣傳教育，強(qiáng)化全局和全系統(tǒng)法治意識(shí)

（一）加強(qiáng)醫(yī)保干部法治培訓(xùn)。邀請司法部行政執(zhí)法協(xié)調(diào)監(jiān)督局負(fù)責(zé)同志為全局干部作行政執(zhí)法以及執(zhí)法監(jiān)督授課，結(jié)合醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法特點(diǎn)強(qiáng)化法治教育，切實(shí)提高全局干部法治思維和依法行政能力。結(jié)合12月4日國家憲法日舉辦“憲法宣傳周”活動(dòng)，組織全體干部學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記紀(jì)念現(xiàn)行憲法公布實(shí)施40周年署名文章，開展憲法知識(shí)競答活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)保干部尊崇憲法、維護(hù)憲法。

（二）積極開展醫(yī)保系統(tǒng)普法宣傳。持續(xù)做好對醫(yī)保法規(guī)規(guī)章的宣傳解讀，開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)配套部門規(guī)章的常態(tài)化宣傳工作，發(fā)揮條例和配套部門規(guī)章在打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩矫娴闹匾饔?。會(huì)同國家衛(wèi)生健康委開展《職業(yè)病防治法》的宣傳貫徹工作。

過去一年，國家醫(yī)療保障局在推進(jìn)法治政府建設(shè)上取得一定成績，但還存在一些問題和不足，主要是醫(yī)療保障法治基礎(chǔ)較為薄弱，圍繞醫(yī)保前沿問題開展立法研究不夠深入，醫(yī)保法治宣傳教育開展還需加強(qiáng)等。2023年，國家醫(yī)療保障局將堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，進(jìn)一步學(xué)深悟透習(xí)近平法治思想，更加自覺把醫(yī)保法治工作放到全面依法治國大局中謀劃和推動(dòng)。按照中央全面依法治國委員會(huì)的部署要求，統(tǒng)籌推進(jìn)高水平法治醫(yī)保建設(shè)，持續(xù)完善醫(yī)保法治體系，順應(yīng)改革需要，加快推進(jìn)醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域立法和立法研究，大力開展醫(yī)保法治宣傳教育，全面提高醫(yī)保干部依法履職能力，嚴(yán)格依法行政，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力法治保障。