關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知（征求意見稿）

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，提升醫(yī)保基金使用效能，現(xiàn)就做好當(dāng)前醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關(guān)工作通知如下。

一、夯實(shí)醫(yī)保支付管理基礎(chǔ)

（一）推進(jìn)醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一。各省要扎實(shí)推進(jìn)國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時(shí)按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結(jié)算，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統(tǒng)一。

（二）明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。各省要適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動(dòng)，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

（三）逐步實(shí)行醫(yī)保通用名管理。國家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎(chǔ)。對于已經(jīng)制定通用名的醫(yī)用耗材，各省要積極推進(jìn)按通用名對醫(yī)用耗材進(jìn)行醫(yī)保支付管理。對于尚未制定通用名的醫(yī)用耗材，暫按現(xiàn)行分類與代碼進(jìn)行醫(yī)保支付管理。

二、加強(qiáng)醫(yī)保準(zhǔn)入管理

（四）堅(jiān)持“?；?rdquo;的功能定位?；踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和管理應(yīng)始終牢牢堅(jiān)持“?；?rdquo;的功能定位，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，注重發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買作用，將臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。原則上臨床價(jià)值不高、價(jià)格或費(fèi)用遠(yuǎn)超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復(fù)器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對于國家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅(jiān)持原規(guī)定。

（五）穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入管理。推動(dòng)建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，“十四五”期間，各省應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄。現(xiàn)階段已經(jīng)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，逐步向醫(yī)保通用名管理過渡?，F(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度，“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴(kuò)大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

（六）規(guī)范醫(yī)保目錄確定程序。要建立健全科學(xué)規(guī)范、明晰高效、公開透明的目錄確定機(jī)制，完善醫(yī)用耗材評價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系。各省應(yīng)組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術(shù)評估等方面專家，通過規(guī)范的評審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄。鼓勵(lì)優(yōu)先將符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。探索對獨(dú)家或高值產(chǎn)品通過談判等方式準(zhǔn)入。

（七）建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進(jìn)步、臨床使用情況、價(jià)格費(fèi)用水平、醫(yī)保基金和參保人的承受能力等因素，實(shí)現(xiàn)有進(jìn)有出的動(dòng)態(tài)調(diào)整。及時(shí)增補(bǔ)必要的新技術(shù)產(chǎn)品，退出臨床可被更好替代、經(jīng)濟(jì)性評價(jià)不佳、被有關(guān)部門列入負(fù)面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產(chǎn)品。

三、完善醫(yī)保支付政策

（八）統(tǒng)籌優(yōu)化支付政策。推動(dòng)支付政策更加科學(xué)化精細(xì)化，逐步淘汰單純依據(jù)費(fèi)用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力、參保人負(fù)擔(dān)等因素，根據(jù)實(shí)際情況對部分價(jià)格或費(fèi)用較高的醫(yī)用耗材設(shè)定先行自付比例。省級醫(yī)保部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌，逐步平衡省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵(lì)有條件的省份盡早以省為單位實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

（九）穩(wěn)妥有序推進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)工作。鼓勵(lì)各省探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。完善支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制，集中帶量采購中選產(chǎn)品按相關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)。探索以準(zhǔn)入談判等方式合理確定部分高值醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。對功能和用途相同、材質(zhì)和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，可制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。

（十）協(xié)同推進(jìn)支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及支付政策等，及時(shí)完善總額預(yù)算、病種/病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

四、認(rèn)真抓好組織落實(shí)

（十一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各省要深刻認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排資金，強(qiáng)化人員保障和技術(shù)支撐，做好醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理與價(jià)格項(xiàng)目管理、支付方式改革等的政策聯(lián)動(dòng)，勇于擔(dān)當(dāng)、主動(dòng)作為，協(xié)同推進(jìn)，確保工作任務(wù)落實(shí)。

（十二）建立醫(yī)保支付監(jiān)測評估機(jī)制。各省定期對本省醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入情況、醫(yī)保基金支付情況、患者負(fù)擔(dān)等情況以及線上采購情況、網(wǎng)采率等進(jìn)行監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)、分析，重點(diǎn)對臨床使用多、基金消耗大以及患者負(fù)擔(dān)重等的醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)測。建立醫(yī)用耗材醫(yī)保支付監(jiān)測評估人才庫。

（十三）加強(qiáng)備案管理，逐步提升制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。自本通知印發(fā)之日起，各省份出臺(tái)醫(yī)用耗材目錄前，要報(bào)國家醫(yī)保局備案后實(shí)施。鼓勵(lì)省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作等形式，探索建立聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。國家醫(yī)保局將適時(shí)啟動(dòng)國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作。

（十四）做好政策銜接，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各級醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和科學(xué)測算，做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調(diào)整前后的政策銜接，維護(hù)基金安全，努力實(shí)現(xiàn)患者耗材費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加，待遇水平不降低。加強(qiáng)政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，引導(dǎo)合理預(yù)期，確保政策平穩(wěn)過渡。如遇重大問題，要及時(shí)向國家醫(yī)保局報(bào)告。

國家醫(yī)療保障局

《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知（征求意見稿）》的情況說明

近日，國家醫(yī)療保障局就《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《通知》）公開征求意見，現(xiàn)就有關(guān)情況說明如下。

一、《通知》起草的背景

醫(yī)用耗材是指經(jīng)醫(yī)療器械主管部門注冊或備案，獲得藥監(jiān)部門審批上市的耗材。近年來，我國醫(yī)用耗材行業(yè)得到較快發(fā)展，水平不斷提升，技術(shù)明顯進(jìn)步，臨床應(yīng)用越來越普遍和廣泛，在滿足人民群眾健康需求、促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。同時(shí)，醫(yī)用耗材費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中的比重穩(wěn)步提高，逐步成為廣大參保患者醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分。從醫(yī)保支付管理情況看，國家層面實(shí)行排除法，醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入工作主要由地方醫(yī)保部門承擔(dān)。在工作過程中，由于各地在規(guī)則程序、支付范圍、報(bào)銷方式和報(bào)銷比例存在較大差異，導(dǎo)致醫(yī)保支付范圍、報(bào)銷水平等差異較大，與廣大參保人的保障需求還有差距。需要從國家層面加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化管理，提升效率，維護(hù)公平性。

2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》，對加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理提出了進(jìn)一步要求。近期，我們組織力量對醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀進(jìn)行了分析研究，經(jīng)反復(fù)論證，形成了加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的基本思路，起草了《通知》。為廣泛凝聚社會(huì)共識(shí)，體現(xiàn)“開門定政策”，我們就《通知》公開征求意見，歡迎社會(huì)各界提出意見建議。

二、加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的主要思路

加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的目標(biāo)是讓醫(yī)用耗材醫(yī)保分類更加規(guī)范，支付管理更加科學(xué)高效，最終實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)用耗材支付范圍基本統(tǒng)一，保障水平和保障公平性明顯提升，醫(yī)?；鹗褂眯蕦⑦M(jìn)一步提高，廣大參?；颊叩墨@得感、幸福感、安全感進(jìn)一步增強(qiáng)。

就具體實(shí)施思路來講，一是立足現(xiàn)狀，確保支付范圍總體穩(wěn)定。醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付涉及患者的切身利益，加強(qiáng)醫(yī)保支付管理，總的原則是立足現(xiàn)狀，確保待遇水平總體穩(wěn)定，并隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提升。二是探索推行按通用名管理。擬從國家層面對類別相同、功能相近的醫(yī)用耗材進(jìn)行合并同類項(xiàng)，分類確定“醫(yī)保通用名”并在全國實(shí)施，作為逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍全國統(tǒng)一管理的基礎(chǔ)。三是積極穩(wěn)妥，分步推進(jìn)。擬分兩步走，首先是在“十四五”期間實(shí)現(xiàn)各省域范圍內(nèi)醫(yī)用耗材支付范圍的統(tǒng)一。在此基礎(chǔ)上，持續(xù)推進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍全國統(tǒng)一。

三、《通知》的主要內(nèi)容

《通知》主要分為4個(gè)部分。一是夯實(shí)醫(yī)保支付管理基礎(chǔ)。通過推動(dòng)醫(yī)用耗材分類和編碼統(tǒng)一、明確醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍、逐步實(shí)行醫(yī)保通用名管理為醫(yī)用耗材支付管理打好基礎(chǔ)。二是加強(qiáng)醫(yī)保準(zhǔn)入管理。在堅(jiān)持“?；?rdquo;的功能定位前提下，“十四五”期間各省應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄并建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在此基礎(chǔ)上國家將逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄。三是完善醫(yī)保支付政策。逐步淘汰單純依據(jù)費(fèi)用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策，探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。四是抓好組織落實(shí)。各省要深刻認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立醫(yī)保支付監(jiān)測評估機(jī)制，做好政策銜接并強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。

四、制定醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”的原因

長期以來，我國獲批上市的醫(yī)用耗材數(shù)量巨大，種類龐雜，價(jià)格水平千差萬別，地區(qū)間醫(yī)保支付范圍、口徑也存在較大差異。制定“醫(yī)保通用名”的目的，就是在規(guī)范分類的基礎(chǔ)上，適當(dāng)減少耗材管理類別，同時(shí)引導(dǎo)耗材價(jià)格與其臨床價(jià)值相匹配，提升醫(yī)保支付管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平。

五、加強(qiáng)醫(yī)保支付管理后，對耗材報(bào)銷水平的影響

加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，總體上能夠有效提升醫(yī)用耗材的保障水平。在規(guī)范支付范圍方面，會(huì)充分考慮現(xiàn)狀，對已被納入支付范圍的耗材原則上予以延續(xù)，對新增耗材力爭提升規(guī)范性、統(tǒng)一性。

在支付政策方面，指導(dǎo)各地逐步淘汰單純依據(jù)費(fèi)用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較粗放的支付政策，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)，提升支付政策的科學(xué)化、精細(xì)化水平，盡早實(shí)現(xiàn)以省為單位醫(yī)用耗材支付政策的統(tǒng)一。我們相信通過以上措施，能夠有效提升醫(yī)用耗材保障水平，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。