國務(wù)院總理開會，建立全國統(tǒng)一大市場，加強醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管。

5月19日，國務(wù)院總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究落實建設(shè)全國統(tǒng)一大市場部署總體工作方案和近期舉措，審議通過《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》。

會議指出，加快建設(shè)高效規(guī)范、公平競爭、充分開放的全國統(tǒng)一大市場。同時強調(diào)，加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管。

具體包括：要壓實醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管的各方責任，進一步強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任、行業(yè)部門主管責任和地方政府屬地監(jiān)管責任。要優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，做實常態(tài)化監(jiān)管，加強信息智能監(jiān)控和社會監(jiān)督，進一步織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。要深化醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管改革，及時總結(jié)推廣實踐中行之有效的經(jīng)驗做法，建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，更大激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力。

其實在本次會議提出之前，國家就已經(jīng)發(fā)布過系列關(guān)于“全國統(tǒng)一大市場”的通知。

2022年4月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于加快建設(shè)全國統(tǒng)一大市場的意見》發(fā)布，2021年12月，中央全面深化改革委員會第二十三次會議審議通過《關(guān)于加快建設(shè)全國統(tǒng)一大市場的意見》；2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于構(gòu)建更加完善的要素市場化配置體制機制的意見》發(fā)布。一系列的政策推動下，全國統(tǒng)一大市場大勢已成。

全國統(tǒng)一大市場加快建設(shè)，在醫(yī)藥領(lǐng)域，“全國統(tǒng)一大市場”時代也慢慢來臨。

從醫(yī)保層面來看，省級增補醫(yī)保目錄藥品2022年進入收官階段，3年清理品種的比例分別為40%、40%、20%。全國醫(yī)保統(tǒng)一不止是醫(yī)保目錄的一致，還包括醫(yī)保支付范圍和標準的統(tǒng)一。

國家醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，同時實現(xiàn)了國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門和醫(yī)療機構(gòu)、藥店等單位的信息共享。

全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺已經(jīng)建設(shè)完成，并在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全域上線。共覆蓋40余家定點醫(yī)療機構(gòu)、40余萬家定點零售藥店，涉及藥品及醫(yī)用耗材招采管理、支付方式管理、醫(yī)療服務(wù)價格管理在內(nèi)的14個子系統(tǒng)。

全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，動態(tài)采集分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，可實施篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。

集采覆蓋的范圍也在進一步擴大。目前，國家八批集采已經(jīng)覆蓋了333個大品種，地方集采也在繼續(xù)，集采涉及的治療領(lǐng)域和劑型越來越全面，逐步實現(xiàn)“全領(lǐng)域集采”。

在“全國統(tǒng)一大市場”下，未來，醫(yī)藥市場更加公平透明。

醫(yī)?；鹇?lián)系著多個部門，包括醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)部門主管、地方政府等。

一直以來，國家醫(yī)保局對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管非常嚴格。在國新辦“權(quán)威部門話開局”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局局長胡靜林表示，下一步，國家醫(yī)保局還將繼續(xù)加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，完善基金總額預(yù)算、集采藥品結(jié)余留用等政策。

2018-2022年，國家醫(yī)保局推動形成了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢。通過醫(yī)保飛檢、專項整治、日常監(jiān)管等方式，對醫(yī)保基金進行嚴格監(jiān)管。例如，2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元等。

同時，國家醫(yī)保局還在加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)的密度。

5月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》。1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規(guī)則分類與釋義、規(guī)則庫框架等內(nèi)容。其中，涉及藥品使用類的規(guī)則總體原則是在維護醫(yī)保基金安全、防止藥品不合理使用的基礎(chǔ)上，逐漸減少不必要的支付限定。

“兩庫”解決了各地自建智能監(jiān)控規(guī)則權(quán)威性和實用性不足的問題，促進智能審核和監(jiān)控在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中發(fā)揮作用。

從地方來看，目前，北京、浙江、廣東、安徽、吉林等多地通過啟動會形成醫(yī)保監(jiān)管工作的“全方位”和“高壓態(tài)勢”。

例如，北京市區(qū)兩級醫(yī)保部門通過飛行檢查、專項檢查、交叉互查等形式開展定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查。下一步將積極探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查分析，同時推進信用體系建設(shè)，推進建立守信激勵和失信懲戒機制等；廣東通過公開曝光各類監(jiān)管對象欺詐騙保典型案例，提高曝光案例的數(shù)量和質(zhì)量，強化警示震懾等。

從醫(yī)院端來看，一些醫(yī)院的醫(yī)?；鸫嬖卺t(yī)保醫(yī)療費用管理制度不健全、監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善等。不少醫(yī)院正加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，包括完善醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)章制度；實施多部門協(xié)同監(jiān)管，加強監(jiān)管力量。

全國統(tǒng)一大市場、醫(yī)保基金監(jiān)管不斷完善，醫(yī)藥市場規(guī)范化發(fā)展，有望重塑醫(yī)藥行業(yè)格局。

附：

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來源：賽柏藍