山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《山東省住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目實(shí)施方案》的通知

各市衛(wèi)生健康委，委屬有關(guān)單位，省屬衛(wèi)生健康事業(yè)有關(guān)單位：

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《改善就醫(yī)感受 提升患者體驗(yàn)主題活動方案（2023-2025年）》等要求，為進(jìn)一步提升群眾就醫(yī)體驗(yàn)，推動各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)分工合作、無縫銜接及高效運(yùn)行，打造鏈接項(xiàng)目實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家照護(hù)三位一體的“分級協(xié)同全鏈條服務(wù)模式”，努力讓患者在不同健康照護(hù)場所得到全流程、協(xié)調(diào)延續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，充分滿足群眾多元化、多層次的健康服務(wù)需求，我委確定實(shí)施山東省住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目，制定了《山東省住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

山東省衛(wèi)生健康委員會

2023年6月14日

（信息公開形式：主動公開）

山東省住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目實(shí)施方案

為推動各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)分工合作、無縫銜接及高效運(yùn)行，努力讓患者在不同的健康照護(hù)場所得到協(xié)調(diào)、延續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，充分滿足群眾多元化、多層次的健康服務(wù)需求，按照國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《改善就醫(yī)感受 提升患者體驗(yàn)主題活動方案（2023-2025年）》等要求，制定《山東省住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目實(shí)施方案》（下稱《實(shí)施方案》）。

一、工作目標(biāo)

堅(jiān)持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，著力解決群眾住院服務(wù)急難愁盼問題，打造鏈接項(xiàng)目實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家照護(hù)三位一體的“分級協(xié)同全鏈條服務(wù)模式”，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的覆蓋住院服務(wù)全流程的醫(yī)療服務(wù)，確保出院計(jì)劃更加貼近患者、貼近臨床和貼近社會，切實(shí)提升群眾就醫(yī)體驗(yàn)，進(jìn)一步增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、實(shí)施意義

出院計(jì)劃是指以患者需求為導(dǎo)向，在患者及家屬積極參與及配合下，通過多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)合作，保障患者連續(xù)醫(yī)療服務(wù)順利實(shí)施的一項(xiàng)全流程醫(yī)療服務(wù)。實(shí)施住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目是保障醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)連續(xù)性的有效措施，充分滿足群眾多元化、多層次的健康服務(wù)需求，是我省高質(zhì)量護(hù)理實(shí)踐模式的重大創(chuàng)新。對于醫(yī)療資源，可縮短住院時間、提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率、降低再入院率，節(jié)省醫(yī)療成本。對于患者及家屬，可提高患者自我效能、生活質(zhì)量及滿意度，在一定程度上減少計(jì)劃外再入院風(fēng)險(xiǎn)，同時提高照顧者的自我效能，提升患者及其照顧者生活質(zhì)量；對于社會效益，有助于學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，培養(yǎng)出院計(jì)劃服務(wù)專業(yè)人才，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的社會形象與患者的醫(yī)療滿意度。

三、實(shí)施原則

（一）突出整體合作。出院計(jì)劃項(xiàng)目是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的過程，需整合醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、藥劑師、社工或志愿者等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的意見，確保出院計(jì)劃的科學(xué)性和可操作性。

（二）注重統(tǒng)籌管理。實(shí)現(xiàn)全行業(yè)統(tǒng)籌管理，統(tǒng)籌解決項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)內(nèi)各部門之間、項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)和接續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)與提供居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)調(diào)問題，是保證出院計(jì)劃項(xiàng)目有效實(shí)施的主要條件。

（三）保障延續(xù)連貫。針對出院后有醫(yī)療服務(wù)需求的居家患者，通過提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”上門服務(wù)、老年人居家醫(yī)療護(hù)理等，使患者得到出院后延續(xù)性照護(hù)；針對轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的患者，向承接出院患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作、無縫銜接及高效運(yùn)行。

四、實(shí)施范圍與實(shí)施人員

在全省三級公立醫(yī)院和二級公立綜合醫(yī)院的部分病區(qū)實(shí)施，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工作實(shí)際選擇不少于50%的病區(qū)試點(diǎn)推進(jìn)，建議優(yōu)先選擇老年醫(yī)學(xué)科、胸外科、骨科、普通外科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、產(chǎn)科等再入院率高和出院后對醫(yī)療護(hù)理依賴度高的科室，鼓勵二級甲等以上婦幼保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科病區(qū)全面實(shí)施。逐步擴(kuò)大到全院有需求的所有患者。

住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目由病區(qū)出院計(jì)劃項(xiàng)目小組實(shí)施。該小組由病區(qū)的分管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、協(xié)調(diào)者以及其他學(xué)科專業(yè)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)社工或志愿者、社會工作者組成，各成員有不同分工及職責(zé)（具體見附件1）。

五、主要內(nèi)容與實(shí)施流程

住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目的實(shí)施流程分為4個步驟，包括篩選服務(wù)對象、復(fù)評核查確認(rèn)、制訂和實(shí)施計(jì)劃、接續(xù)服務(wù)與追蹤評價(jià)成效（具體見附件2）。

（一）篩選服務(wù)對象。病區(qū)出院計(jì)劃項(xiàng)目小組應(yīng)于患者入院（含轉(zhuǎn)入病區(qū)）24h內(nèi)完成對患者的篩查，優(yōu)先選擇再入院率高和出院后對醫(yī)療護(hù)理依賴度高的患者。主要考察因素為：疾病診斷種類、年齡、日常生活活動能力、管路情況、認(rèn)知狀況、照護(hù)者照護(hù)能力等。危急重癥入住ICU的患者應(yīng)于病情較穩(wěn)定后完成初次評估。

（二）復(fù)評核查確認(rèn)。初篩確定為出院計(jì)劃項(xiàng)目對象，應(yīng)于72h內(nèi)接受復(fù)評，評估內(nèi)容包括患者的醫(yī)療與照護(hù)需求評估（如日常生活功能、認(rèn)知功能、藥物管理能力等）、家庭評估（如家庭環(huán)境、家庭照護(hù)能力、支持系統(tǒng)與經(jīng)濟(jì)資源）、社區(qū)及上門服務(wù)資源評估（如社區(qū)資源及上門服務(wù)資源的可用性，是否可滿足患者的需求）。

（三）制訂和實(shí)施計(jì)劃。住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目照護(hù)計(jì)劃的擬訂和實(shí)施主要分為院內(nèi)階段和院外（后）階段。

1、院內(nèi)階段：此階段重點(diǎn)為住院期間患者照護(hù)需求的滿足及出院后照護(hù)技巧的訓(xùn)練。評估患者后續(xù)照護(hù)需求，結(jié)合患者和家屬的病情及意愿擬訂照護(hù)計(jì)劃并協(xié)助安排，向患者及主要照護(hù)者宣教相關(guān)照顧技巧和疾病知識；如患者及家屬需要，通知多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員提供會診服務(wù)。

2、院外階段：對于擬返家者，應(yīng)確認(rèn)患者回家后的主要照護(hù)者人選的相關(guān)安排、主要照護(hù)者照顧技巧、醫(yī)療輔助器械的準(zhǔn)備情況以及相關(guān)社區(qū)資源的介紹（居家護(hù)理、上門服務(wù)、日間照護(hù)等）；對于擬轉(zhuǎn)入其他機(jī)構(gòu)接受照護(hù)者，應(yīng)提供相關(guān)機(jī)構(gòu)的信息（包括所能提供的服務(wù)及收費(fèi)等）及向接收機(jī)構(gòu)提供患者相關(guān)資料，協(xié)助有效銜接患者的照護(hù)資料以方便進(jìn)行后續(xù)照護(hù)。

（四）接續(xù)服務(wù)與追蹤評價(jià)成效。若患者轉(zhuǎn)入其他機(jī)構(gòu)接受照護(hù)，需向承接出院患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者相關(guān)資料，并請?jiān)摍C(jī)構(gòu)反饋患者在該機(jī)構(gòu)內(nèi)接受照護(hù)的情況；定期電話隨訪了解患者的病情及接受的照護(hù)情況。若患者返家，為患者進(jìn)行藥物重整，為患者提供用藥清單，明確注明并告知患者用藥種類及各種藥物的用法、用量、療效及副作用；為患者提供出院后病情咨詢電話，滿足患者及照顧者咨詢需要；告知患者出院后復(fù)查的時間、地點(diǎn)及內(nèi)容。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識實(shí)施住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目在滿足人民群眾多元化、多層次的健康服務(wù)需求方面的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確工作職責(zé)、目標(biāo)任務(wù)，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)工作舉措。項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)要根據(jù)《實(shí)施方案》要求，制定本機(jī)構(gòu)出院計(jì)劃實(shí)施方案，明確牽頭部門和責(zé)任分工，確定實(shí)施項(xiàng)目病區(qū)，做好實(shí)施效果評價(jià)；相關(guān)部門要按照職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作配合，統(tǒng)籌推進(jìn)患者出院計(jì)劃服務(wù)。

（二）做好政策保障。各級衛(wèi)生健康行政部門要主動協(xié)調(diào)相關(guān)部門完善配套政策，為實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作、無縫銜接及高效運(yùn)行提供必要的政策支撐。各級要指定相關(guān)部門或社會團(tuán)體負(fù)責(zé)接續(xù)服務(wù)協(xié)調(diào)工作，做好轄區(qū)內(nèi)群眾接續(xù)服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，為實(shí)施出院計(jì)劃項(xiàng)目創(chuàng)造必要條件。要指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)務(wù)社工和志愿者制度，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)社工和醫(yī)院志愿者隊(duì)伍建設(shè)，推動醫(yī)務(wù)社工服務(wù)系統(tǒng)化、專業(yè)化、規(guī)范化。鼓勵項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)和接續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置專崗，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)社工和醫(yī)院志愿者在協(xié)調(diào)開展延續(xù)性服務(wù)的作用。調(diào)動社會力量參與志愿服務(wù)，提高志愿服務(wù)的參與面、覆蓋面。

（三）明確職責(zé)分工。各級接續(xù)服務(wù)協(xié)調(diào)部門要全面掌握轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源，強(qiáng)化統(tǒng)籌管理，做好協(xié)調(diào)配合與信息對接，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)全行業(yè)統(tǒng)籌，提高醫(yī)療資源使用效率；項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)要安排專人負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)患者出院計(jì)劃項(xiàng)目全過程，包括患者篩查、入院整體評估、擬訂照護(hù)計(jì)劃、宣教疾病知識、協(xié)調(diào)多學(xué)科會診、轉(zhuǎn)入接續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)信息咨詢、隨訪等；接續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)要結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)與各級協(xié)調(diào)部門、項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所得到高效、順暢、協(xié)調(diào)、延續(xù)的照護(hù)。

（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目宣傳引導(dǎo)力度，加強(qiáng)對出院患者延續(xù)性照護(hù)的宣傳，保障患者出院后服務(wù)的連續(xù)性。省衛(wèi)生健康委將定期調(diào)度各市工作進(jìn)展情況，進(jìn)行評估和通報(bào)，確保工作實(shí)效。

請各市于6月26日前將接續(xù)服務(wù)協(xié)調(diào)部門相關(guān)信息（附件3）報(bào)省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處。

附件：1.項(xiàng)目實(shí)施分工及職責(zé)

2.項(xiàng)目實(shí)施流程

3.各市接續(xù)服務(wù)協(xié)調(diào)部門相關(guān)信息匯總表