關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知

各區(qū)衛(wèi)生健康委，市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控中心:

根據(jù)《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2020版）》（滬衛(wèi)基層〔2020〕7號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步做好本市“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的通知》（滬衛(wèi)基層〔2021〕12號(hào)）、《關(guān)于做好2023年度本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（滬衛(wèi)基層〔2023〕4號(hào)），為穩(wěn)步擴(kuò)大簽約覆蓋，提升簽約居民感受，做好精準(zhǔn)服務(wù)，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)工作通知如下。

一、規(guī)范開(kāi)展簽約

按照簽約服務(wù)規(guī)范，居民提出簽約申請(qǐng)時(shí)，家庭醫(yī)生應(yīng)查驗(yàn)簽約對(duì)象身份證，由委托人、監(jiān)護(hù)人代辦的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)查驗(yàn)委托人、監(jiān)護(hù)人的身份證，并與實(shí)有人口庫(kù)匹配。家庭醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)居民互聯(lián)網(wǎng)簽約，方便進(jìn)一步獲得“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)。

（一）線下簽約流程

對(duì)于線下提出簽約申請(qǐng)的居民，家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)簽約服務(wù)規(guī)范，進(jìn)一步強(qiáng)化身份核驗(yàn)，優(yōu)化與居民“面對(duì)面”簽約、協(xié)議告知與解讀等流程（附件1）。

（1）對(duì)于攜帶移動(dòng)終端（手機(jī)、平板等）的居民：家庭醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)居民通過(guò)市級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺(tái)，或區(qū)級(jí)簽約服務(wù)信息平臺(tái)，驗(yàn)證居民身份證信息，實(shí)名認(rèn)證成功后，方可完成與居民的簽約。

（2）對(duì)于無(wú)法提供移動(dòng)終端的居民：家庭醫(yī)生應(yīng)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作手機(jī)、PDA等設(shè)備，驗(yàn)證居民身份證信息，實(shí)名認(rèn)證成功后，方可完成與居民的簽約。

（二）線上簽約流程

繼續(xù)優(yōu)化市級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺(tái)簽約流程，在完成實(shí)名認(rèn)證的基礎(chǔ)上，留存居民簽署簽約電子協(xié)議書。解約、改簽應(yīng)按照質(zhì)控要求及時(shí)響應(yīng)，未及時(shí)響應(yīng)的將默認(rèn)解約、改簽，并納入質(zhì)控內(nèi)容。在簽約有效期滿前，及時(shí)為簽約居民推送續(xù)約提醒，引導(dǎo)居民在線簽署續(xù)約電子協(xié)議書。線下簽約的居民也可通過(guò)市級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺(tái)進(jìn)行解約、改簽。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生線上注冊(cè)，指導(dǎo)家庭醫(yī)生完善執(zhí)業(yè)信息，包括職稱、擅長(zhǎng)方向、簡(jiǎn)介等。

二、強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵

家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）應(yīng)根據(jù)簽約服務(wù)規(guī)范為簽約居民提供以下服務(wù)：

（一）基本醫(yī)療服務(wù)

1.基本診療。提供以全科醫(yī)療為核心的基本醫(yī)療，以及中醫(yī)、康復(fù)、護(hù)理等?？圃\療服務(wù)。為有需要的簽約居民優(yōu)先預(yù)約上級(jí)醫(yī)院門診號(hào)源。

2.配藥服務(wù)。在“合理、安全、有效”的前提下，按照本市相關(guān)規(guī)定，為簽約居民提供長(zhǎng)處方、延伸處方服務(wù)，并給予用藥指導(dǎo)。

3.家庭病床服務(wù)。家庭醫(yī)生應(yīng)按照《上海市家庭病床服務(wù)辦法》，為有需要的簽約居民優(yōu)先建立家庭病床，并按照要求提供上門服務(wù)等。

（二）健康管理服務(wù)

1.健康咨詢。為簽約居民提供各類健康咨詢、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)、計(jì)劃生育和生殖健康咨詢指導(dǎo)、疫苗接種咨詢等。

2.主動(dòng)聯(lián)系。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與簽約居民每季度至少聯(lián)系1次，其中對(duì)紅色標(biāo)識(shí)重點(diǎn)人群每月聯(lián)系1次，對(duì)黃色標(biāo)識(shí)重點(diǎn)人群每2月聯(lián)系1次。

3.健康評(píng)估。根據(jù)簽約周期，按年度為簽約居民開(kāi)展健康評(píng)估，出具一份健康評(píng)估報(bào)告（附件2），制定有針對(duì)性的健康教育處方。引導(dǎo)發(fā)揮居民和家庭第一健康責(zé)任人理念，促進(jìn)自我健康管理行為持續(xù)改善。

（三）公共衛(wèi)生服務(wù)

1.健康檔案。為簽約居民建立健康檔案，并做好居民電子健康檔案的建立、維護(hù)、遷移和歸檔。

2.老年人健康體檢。根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，為65歲及以上老年人開(kāi)展健康體檢，提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)等中醫(yī)藥服務(wù)，開(kāi)展老年心理健康評(píng)估與指導(dǎo)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等。對(duì)80歲以上老年人和獨(dú)居老人提供隨訪服務(wù)。

3.慢病患者健康管理。按照本市相關(guān)規(guī)定，為高血壓、糖尿病等慢病簽約患者，通過(guò)門診就診、電話咨詢、家庭訪視等方式，提供隨訪服務(wù)，并開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)因素篩查和并發(fā)癥評(píng)估。鼓勵(lì)為符合條件的慢病患者配置移動(dòng)式（遠(yuǎn)程）監(jiān)測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)結(jié)果與電子健康檔案相銜接，為健康管理提供依據(jù)。

4.其他公共衛(wèi)生服務(wù)。按照本市相關(guān)規(guī)定，為簽約居民提供預(yù)防接種、婦幼保健、中醫(yī)藥健康管理、傳染病管理、健康教育、學(xué)校衛(wèi)生、視覺(jué)健康、精神衛(wèi)生和心理健康等。

（四）其他服務(wù)

1.拓展診療服務(wù)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按照本市社區(qū)基本病種清單，結(jié)合轄區(qū)特色和居民需求，向轄區(qū)簽約居民公布適宜的社區(qū)病種清單，拓展相關(guān)診療服務(wù)。

2.功能社區(qū)健康指導(dǎo)。按照本市相關(guān)規(guī)定，根據(jù)功能社區(qū)人群特點(diǎn)和需求，為功能社區(qū)人群提供健康指導(dǎo)、視力普查、健康促進(jìn)、中醫(yī)藥服務(wù)等。

三、加強(qiáng)質(zhì)控管理

（一）質(zhì)控目標(biāo)

按照質(zhì)控工作要求，年內(nèi)重點(diǎn)考核簽約覆蓋、新增簽約人群電子健康檔案、12320等多渠道線索反映、簽約庫(kù)與相關(guān)信息庫(kù)匹配異常人群等內(nèi)容，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，開(kāi)展質(zhì)控。

（二）質(zhì)控內(nèi)容

1.簽約信息準(zhǔn)確性。質(zhì)控簽約對(duì)象的有效簽約協(xié)議書，按規(guī)范開(kāi)展相應(yīng)的有效服務(wù)，包括基本診療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和聯(lián)系指導(dǎo)等。

2.“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約平臺(tái)信息公開(kāi)和服務(wù)響應(yīng)。對(duì)在市級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺(tái)（上海健康云）注冊(cè)的家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信息完整性，以及線上簽約、解約、改簽響應(yīng)率開(kāi)展質(zhì)控。

3.健康檔案質(zhì)量。根據(jù)簽約居民人數(shù)，核查健康檔案數(shù)量，確保“一人一檔”。同時(shí)，按照相關(guān)要求，核實(shí)健康檔案完整性和規(guī)范性。年內(nèi)，優(yōu)先對(duì)新增簽約居民開(kāi)展質(zhì)控，并逐步覆蓋所有簽約居民。

4.健康評(píng)估報(bào)告。核實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)簽約周期，為簽約居民出具健康評(píng)估報(bào)告情況。包括生成健康評(píng)估報(bào)告，并及時(shí)向簽約居民反饋、解讀，提供針對(duì)性健康指導(dǎo)。

5.重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)。查看重點(diǎn)人群,特別是紅、黃、綠標(biāo)識(shí)的老年人和獨(dú)居老人，及時(shí)納管、應(yīng)管盡管和動(dòng)態(tài)更新情況，以及服務(wù)臺(tái)賬信息真實(shí)性、規(guī)范性、服務(wù)頻次等。

（三）質(zhì)控方式

依托市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控中心，組建本市簽約服務(wù)質(zhì)控專家組，根據(jù)質(zhì)控線索開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控和信息化質(zhì)控。定期反饋簽約服務(wù)質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)，指導(dǎo)各區(qū)整改落實(shí)。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)數(shù)據(jù)對(duì)接

市衛(wèi)生健康委強(qiáng)化市級(jí)家庭醫(yī)生簽約庫(kù)與生命人口統(tǒng)計(jì)庫(kù)、醫(yī)保平臺(tái)、大數(shù)據(jù)中心的動(dòng)態(tài)對(duì)接。推進(jìn)電子健康檔案與簽約服務(wù)管理信息庫(kù)的銜接。

各區(qū)衛(wèi)生健康委要結(jié)合轄區(qū)特點(diǎn)、信息化基礎(chǔ)，完善簽約居民實(shí)名認(rèn)證方式，并與市級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺(tái)對(duì)接。各區(qū)應(yīng)建立“以簽約居民為核心”的健康信息歸集、應(yīng)用、推送機(jī)制。做好簽約居民動(dòng)態(tài)信息變更與居民電子健康檔案的歸集。

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)與區(qū)衛(wèi)生健康信息平臺(tái)的對(duì)接，整合簽約服務(wù)、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥等相關(guān)信息，支持為簽約居民提供全面、客觀、有針對(duì)性的健康管理服務(wù)。

（二）推廣應(yīng)用信息化工具

鼓勵(lì)各區(qū)推廣應(yīng)用簽約居民信息化隨訪工具，為簽約居民提供主動(dòng)聯(lián)系、隨訪監(jiān)測(cè)、健康咨詢、健康評(píng)估等服務(wù)。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，與健康咨詢、慢病隨訪、在線診療、在線處方、社區(qū)轉(zhuǎn)診等服務(wù)有效銜接，促進(jìn)服務(wù)整合。

（三）健康評(píng)估報(bào)告要求

各區(qū)應(yīng)加快推送健康評(píng)估報(bào)告，8月底前至少為50%的簽約重點(diǎn)人群?jiǎn)?dòng)推送。根據(jù)健康評(píng)估報(bào)告，做好分類指導(dǎo)，加強(qiáng)后續(xù)有針對(duì)性的健康指導(dǎo)、健康咨詢和健康管理。健康評(píng)估報(bào)告樣式由各區(qū)自行設(shè)計(jì)，應(yīng)圖文并茂、通俗易懂、可讀性強(qiáng)?？赏ㄟ^(guò)互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP，以及面對(duì)面、社區(qū)自助打印等線上線下多種方式反饋和解讀。

健康評(píng)估報(bào)告出具應(yīng)與簽約周期相結(jié)合，鼓勵(lì)健康評(píng)估報(bào)告與業(yè)務(wù)條線工作有序銜接。例如：0-6歲兒童及7-17歲學(xué)生體檢后；孕產(chǎn)婦在早孕建卡時(shí)，出院一周內(nèi)或管理結(jié)案后；結(jié)合老年人健康體檢，與健康體檢報(bào)告配套生成。

（四）推進(jìn)家庭醫(yī)生助理試點(diǎn)

為進(jìn)一步充實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)力量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)發(fā)揮資源整合作用，將符合條件的上級(jí)醫(yī)院專家、功能社區(qū)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)助理、養(yǎng)老顧問(wèn)，以及家庭健康指導(dǎo)員等納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，形成工作合力。同時(shí)，鼓勵(lì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立家庭醫(yī)生呼叫中心，協(xié)助家庭醫(yī)生提供一般性咨詢、隨訪、服務(wù)通知、電話呼叫、門診預(yù)約等服務(wù)，提高工作效率。

附件：1.本市常住居民線上、線下簽約流程方式

2.2023年度簽約居民健康評(píng)估報(bào)告基本要素

上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2023年7月31日