《河北省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心管理辦法》政策解讀

一、制定背景

隨著公立醫(yī)院進入高質(zhì)量發(fā)展階段，人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量的要求日益增高，對質(zhì)控中心工作科學化、專業(yè)化、精細化程度要求也越來越高。為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心建設和管理，省衛(wèi)生健康委在國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》基礎上，結(jié)合河北實際，組織制定了《河北省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心管理辦法》（以下簡稱《辦法》），旨在科學規(guī)劃質(zhì)控中心設置，健全質(zhì)控中心管理和工作機制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

二、主要內(nèi)容

《辦法》由四章組成，從質(zhì)控中心的產(chǎn)生機制、工作職責、運行監(jiān)管等方面細化管理規(guī)定、明確工作要求。一是完善質(zhì)控中心管理機制。對質(zhì)控中心掛靠單位的申請條件、提交材料以及設置流程進行明確規(guī)定；建立公開透明、擇優(yōu)設置制度和質(zhì)控中心退出機制，動態(tài)調(diào)整質(zhì)控中心。二是強化質(zhì)控中心工作保障。明確各級衛(wèi)生健康行政部門和掛靠單位對質(zhì)控中心開展工作予以政策保障和資金支持，確保質(zhì)控中心工作正常開展。三是規(guī)范質(zhì)控中心運行管理。對質(zhì)控中心工作職責、組織架構(gòu)、人員配置、數(shù)據(jù)使用、資金管理等方面進行明確，確保質(zhì)控中心有序開展工作。

三、工作要求

各級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)本轄區(qū)質(zhì)控工作需要，做好本級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設置、管理和考核工作，確保質(zhì)控中心專業(yè)布局合理、擇優(yōu)設置；各級質(zhì)控中心要以質(zhì)量改進目標為導向，充分利用管理工具和信息化手段進行醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)質(zhì)控，定期發(fā)布質(zhì)控信息，制定質(zhì)量安全改進長期規(guī)劃，指導各級醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理要求，促進醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，保障患者安全。

河北省衛(wèi)生健康委關于印發(fā)《河北省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心管理辦法》的通知

冀衛(wèi)規(guī)〔2023〕3號

各市（含定州、辛集市）衛(wèi)生健康委（局），雄安新區(qū)管委會公共服務局，委屬委管醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心建設和管理，我委根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》等要求，結(jié)合河北實際，組織制定了《河北省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心管理辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

河北省衛(wèi)生健康委

2023年9月26日

河北省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心管理辦法

第一章  總  則

第一條　為加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心（以下簡稱“質(zhì)控中心”）的建設與管理，根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》等法律法規(guī)文件，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱質(zhì)控中心是指縣級以上衛(wèi)生健康行政部門為提高醫(yī)療質(zhì)量安全和服務水平，促進醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進，根據(jù)需要組建、委托或者指定的醫(yī)療質(zhì)量控制組織。

第三條　質(zhì)控中心按照衛(wèi)生健康行政部門級別，分為省級、市級（含定州、辛集市和雄安新區(qū)，下同）和縣級（含市、區(qū)，下同）質(zhì)控中心（組）。

質(zhì)控中心按照專業(yè)領域和工作方向分為臨床類、醫(yī)技類和管理類等。

第四條　各級衛(wèi)生健康行政部門負責本級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設置、管理和考核。

第五條　質(zhì)控中心設置應以醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業(yè)領域和工作方向原則上只設定一個本級質(zhì)控中心。

第六條　市級衛(wèi)生健康行政部門應當參照省級質(zhì)控中心設置情況，設立或指定相應市級質(zhì)控中心對接工作。

第七條　各級衛(wèi)生健康行政部門每年度應當將本級質(zhì)控中心設置和調(diào)整情況向上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會公布。

第二章 職責和產(chǎn)生機制

第八條　省級質(zhì)控中心在省衛(wèi)生健康委領導下開展以下工作:

（一）分析本專業(yè)省內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀，研究制訂全省醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)劃、標準、方案和具體措施。

（二）推廣醫(yī)療質(zhì)量控制和標準化理念，推動實施本專業(yè)質(zhì)控指標、標準和質(zhì)控安全改進目標及綜合策略。

（三）加強信息化建設，建立本專業(yè)質(zhì)量控制信息數(shù)據(jù)庫，定期收集、分析醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)，發(fā)布質(zhì)控信息，編寫年度醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告。

（四）定期評價各單位醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題，并科學、客觀、公正提出改進意見和建議，以書面形式向質(zhì)控單位反饋質(zhì)控信息。

（五）擬定全省本專業(yè)人才發(fā)展規(guī)劃，加強本專業(yè)質(zhì)量安全管理人才隊伍建設，組織開展質(zhì)控培訓，落實醫(yī)療質(zhì)量與控制工作要求。

（六）推廣實施本專業(yè)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制要求。

（七）協(xié)助制定本專業(yè)醫(yī)療技術臨床應用事中事后評估標準、評估程序并定期評估。

（八）組建全省本專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡，指導市、縣級質(zhì)控中心和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。

（九）承擔省衛(wèi)生健康委交辦的其他任務。

第九條　市、縣級質(zhì)控中心在本級衛(wèi)生健康行政部門領導下，參照省級質(zhì)控中心職責，細化醫(yī)療質(zhì)量安全管理要求和措施并組織實施。

第十條　省級質(zhì)控中心的設置按照以下流程進行：

（一）省衛(wèi)生健康委根據(jù)工作需要提出設置規(guī)劃，明確專業(yè)領域和工作方向，并提出擬承擔相關專業(yè)質(zhì)控中心工作單位（以下稱“質(zhì)控中心掛靠單位”）所需的條件。

（二）擬申請質(zhì)控中心掛靠單位的市級機構(gòu)或組織應先向所在市級衛(wèi)生健康行政部門提出申請，并經(jīng)市級衛(wèi)生健康行政部門初步遴選后，向省衛(wèi)生健康委推薦不超過1家備選單位。

省衛(wèi)生健康委委屬委管單位（以下簡稱“委屬委管單位”）可直接向省衛(wèi)生健康委提出申請。

（三）省衛(wèi)生健康委組織競選答辯，并根據(jù)答辯情況，確定質(zhì)控中心掛靠單位和質(zhì)控中心主任。

（四）對擬同意成為質(zhì)控中心掛靠單位和質(zhì)控中心主任的，應當以適當方式向社會公示。公示無異議后，方可作出同意決定。

第十一條　省級質(zhì)控中心掛靠單位應具備下列基本條件：

（一）具備開展質(zhì)控工作所需的辦公場所、設備、設施及專職人員，并保障開展質(zhì)控工作所需的經(jīng)費。

（二）單位信息化水平能夠?qū)崿F(xiàn)本專業(yè)質(zhì)控數(shù)據(jù)信息采集、分析，并能夠滿足質(zhì)量控制工作需要。

（三）申請臨床專業(yè)質(zhì)控中心的單位原則上應當為三級甲等醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制體系完善，質(zhì)量管理成效明顯，診療技術規(guī)范、質(zhì)控標準和程序等相關規(guī)章制度健全。

（四）所申請專業(yè)綜合實力較強，在省內(nèi)或國內(nèi)具有明顯技術優(yōu)勢和影響力，?？疲▽W科）帶頭人在省內(nèi)或國內(nèi)具有較高學術地位和威望。

（五）已開展相關專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控工作，有較好質(zhì)控工作基礎和實踐經(jīng)驗。

（六）三年內(nèi)未發(fā)生嚴重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

（七）積極開展本專業(yè)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制工作。

（八）能夠承擔省衛(wèi)生健康委交辦的質(zhì)控工作任務。

第十二條　申請質(zhì)控中心掛靠單位需向相應衛(wèi)生健康行政部門提交下列材料：

（一）本單位基本情況，包括《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復印件、相關專業(yè)診療技術規(guī)范、內(nèi)部質(zhì)控標準程序、組織體系和規(guī)章制度。

（二）本單位醫(yī)療質(zhì)量安全管理領域工作情況和取得的成效。

（三）擬申請專業(yè)人員結(jié)構(gòu)、技術能力、學術地位和設備設施條件。

（四）相關專業(yè)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制工作開展情況和已取得的成效。

（五）擬推薦作為質(zhì)控中心主任的資質(zhì)條件，擬為質(zhì)控中心準備的專（兼）職人員數(shù)量、辦公場所、設備、設施和經(jīng)費情況。

（六）擬申請專業(yè)的質(zhì)控工作思路與計劃。

（七）本單位信息化建設情況（含本專業(yè)質(zhì)控工作開展情況）。

第十三條　答辯評委專家組由熟悉掌握醫(yī)療質(zhì)量安全管理法律法規(guī)規(guī)章制度，具有良好的職業(yè)道德和專業(yè)技術能力等人員組成。答辯評委專家組工作實行回避制度和責任追究制度。

第三章 運行和監(jiān)督管理

第十四條　各級衛(wèi)生健康行政部門應當積極爭取本級財政部門支持，設立質(zhì)控專項經(jīng)費，為本級質(zhì)控中心開展工作提供必要的支持。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當積極配合各級質(zhì)控中心在轄區(qū)內(nèi)依法依規(guī)開展質(zhì)控工作。

第十五條　質(zhì)控中心掛靠單位應當為質(zhì)控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設備、設施、人員和經(jīng)費等。

第十六條　質(zhì)控中心應當根據(jù)需要建立工作例會、專家管理、經(jīng)費管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。

第十七條　質(zhì)控中心主任由掛靠單位推薦并報請相應衛(wèi)生健康行政部門審核同意后確定，并符合下列條件：

（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻。

（二）具有較強的業(yè)務能力，熱心醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，熟悉、掌握有關法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療質(zhì)量安全管理知識。

（三）具有較強的組織協(xié)調(diào)能力，在本中心質(zhì)控區(qū)域和本專業(yè)領域有較高學術地位和威望。

（四）身體健康，年齡原則上不超65周歲，身體狀態(tài)良好，工作時間充裕，能夠勝任質(zhì)控中心主任工作。

（五）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他條件。

第十八條　質(zhì)控中心主任的主要職責：

（一）負責組織轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作；

（二）組織本質(zhì)控中心成員學習貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關方針政策、法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、指南和國家標準、行業(yè)標準、地方標準，研究和學習、推廣國內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進經(jīng)驗和適宜新理論、新技術、新方法；

（三）組織制訂與修訂轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實施計劃，建立健全轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)控指標體系，收集、統(tǒng)計、分析和評價相關指標信息，并對質(zhì)控信息真實性進行抽查復核；

（四）定期報告轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（五）完成衛(wèi)生健康行政部門交辦的其他任務。

第十九條　質(zhì)控中心主任因故不能繼續(xù)履職的，由掛靠單位在1個月內(nèi)重新推薦人選，并報請相應衛(wèi)生健康行政部門審核同意后確定。

第二十條　省、市級質(zhì)控中心應當成立專家委員會，縣（區(qū)）級質(zhì)控中心可成立專家組，為本中心質(zhì)控工作提供技術支撐并落實具體工作。

第二十一條　各質(zhì)控中心專家委員會（組）設置應當符合實際工作需要和下列要求：

（一）每個質(zhì)控中心設立1個專家委員會。本中心掛靠單位委員數(shù)量不超過3名。人員包括醫(yī)院管理、臨床、醫(yī)技等在職人員，兼顧地域分布。

（二）專家委員會設主任（即質(zhì)控中心主任）1名，負責質(zhì)控中心全面工作；設副主任3-5名，其中最多1名由掛靠單位專家擔任，協(xié)助主任負責質(zhì)控中心全面工作；設至少1名專職秘書，負責質(zhì)控中心日常工作。

第二十二條　省級質(zhì)控中心專家委員會成員由市級衛(wèi)生健康行政部門和委屬委管單位推薦，質(zhì)控中心主任審核提名，報省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。

第二十三條　省級質(zhì)控中心專家委員會任期為4年。

第二十四條　省級質(zhì)控中心可以根據(jù)工作需要成立亞專業(yè)質(zhì)控專家組，亞專業(yè)質(zhì)控專家組設置安排應當報省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。

亞專業(yè)質(zhì)控專家組組長應當同時為專家委員會委員。專家組成員由市級衛(wèi)生健康行政部門和委屬委管單位推薦，質(zhì)控中心主任和亞專業(yè)質(zhì)控專家組組長審核提名，報省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。

第二十五條　各級質(zhì)控中心應制定并組織實施本專業(yè)質(zhì)控工作規(guī)劃和年度工作計劃，工作計劃應遵循可操作、易量化原則，相關具體工作任務應明確完成時限；應按要求向本級衛(wèi)生健康行政部門和上級質(zhì)控中心上報年度工作計劃和工作總結(jié)。

各級質(zhì)控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應當提前向同級衛(wèi)生健康行政部門報告。

第二十六條　各級質(zhì)控中心工作經(jīng)費應實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，?？顚Ｓ?。質(zhì)控中心工作經(jīng)費納入掛靠單位財務部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行掛靠單位財務管理要求。質(zhì)控中心應遵守相關財務規(guī)定，確保經(jīng)費規(guī)范管理和使用。

第二十七條　各級質(zhì)控中心應充分利用信息化手段加強質(zhì)控工作，按照有關規(guī)定制定并落實網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全管理相關制度，使用符合網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、分析數(shù)據(jù)，保障網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全。

第二十八條　各級質(zhì)控中心應在規(guī)定范圍內(nèi)使用數(shù)據(jù)資源。使用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應報請本級衛(wèi)生健康行政部門審核，注明數(shù)據(jù)來源，并將質(zhì)控中心作為第一單位。

第二十九條　各級質(zhì)控中心以質(zhì)控中心名義印制文件的，按照相應衛(wèi)生健康行政部門相關規(guī)定執(zhí)行。

第三十條　質(zhì)控中心應當嚴格按照以下規(guī)定開展工作：

（一）未經(jīng)本級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關的活動。

（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質(zhì)控活動。

（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作。

（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。

（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質(zhì)控中心名義印制紅頭文件。

（六）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。

（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。

第三十一條　專家委員會（組）、亞專業(yè)專家組成員以及質(zhì)控中心相關工作人員應嚴格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關規(guī)定，不得以專家委員和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦或參加營利性活動，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。

第三十二條　質(zhì)控中心應加強對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應立即糾正并在職責范圍內(nèi)依規(guī)處理；考核不合格的，限期整改；整改仍達不到要求的，取消成員資格，所在單位或下級衛(wèi)生健康行政部門重新推薦，質(zhì)控中心主任審核后，報同級衛(wèi)生健康行政部門審核同意。

第三十三條　各級衛(wèi)生健康行政部門應當建立本級質(zhì)控中心監(jiān)督管理和動態(tài)調(diào)整機制，對質(zhì)控中心實施動態(tài)管理和調(diào)整。

第三十四條　省衛(wèi)生健康委建立省級質(zhì)控中心年度考核機制，將質(zhì)控中心職責履行情況、掛靠單位對質(zhì)控中心工作支持情況列入考核范圍，對質(zhì)控中心及掛靠單位實行動態(tài)管理?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。

各級質(zhì)控中心可對本專業(yè)下一級質(zhì)控中心工作進行年度指導評估。評估結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。

第三十五條　省衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結(jié)果，按照4年一個管理周期對省級質(zhì)控中心掛靠單位進行動態(tài)管理：

（一）對符合下列條件之一的質(zhì)控中心，掛靠單位不做調(diào)整：

1.管理周期內(nèi)4次年度考核結(jié)果均為良好及以上等次的；

2.管理周期內(nèi)2次年度考核結(jié)果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。

（二）管理周期內(nèi)發(fā)生2次年度考核不合格的，立即解除質(zhì)控中心主任，由掛靠單位重新推薦。仍考核不合格的，立即解除掛靠關系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位4年內(nèi)不參與本專業(yè)遴選。

（三）掛靠屆滿按照本辦法重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位的，原掛靠單位可參與遴選。

第三十六條　省級質(zhì)控中心出現(xiàn)本辦法第三十條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內(nèi)不得申請作為新成立其他專業(yè)質(zhì)控中心掛靠單位。

第三十七條　省級質(zhì)控中心專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組調(diào)整周期為4年。質(zhì)控中心解除掛靠關系后，專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組同時解散。

第三十八條　省級質(zhì)控中心專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組專家出現(xiàn)第三十一條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，或長期不承擔質(zhì)控中心工作任務的，應及時調(diào)出專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組。由所在單位或市級衛(wèi)生健康行政部門重新推薦，質(zhì)控中心主任審核提名，報省衛(wèi)生健康委審核同意。

質(zhì)控中心工作人員出現(xiàn)第三十一條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，由掛靠單位依法依規(guī)予以處理。

第三十九條　質(zhì)控工作相關資料由質(zhì)控中心妥善保存，紙質(zhì)資料須轉(zhuǎn)換成電子版進行保存。質(zhì)控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質(zhì)控工作相關紙質(zhì)資料和電子版資料，并按照衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的時限，將電子版資料副本以及質(zhì)控管理網(wǎng)絡、信息化平臺、管理權限和質(zhì)控數(shù)據(jù)等一并轉(zhuǎn)交新掛靠單位，確保本專業(yè)質(zhì)控工作有序、無縫銜接。

第四章  附  則

第四十條　市、縣級衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)本辦法和本轄區(qū)質(zhì)控工作需要，制定轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心管理辦法或規(guī)定。

第四十一條　本辦法由省衛(wèi)生健康委負責解釋。

第四十二條　本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。