從國家到地方，定點零售藥店監(jiān)管鋪開，不斷升級。

01

500家定點零售藥店被巡查

定點零售藥店檢查重點公布

近日，廣州市醫(yī)保局發(fā)布《市醫(yī)保局對全市500家定點零售藥店開展現場巡查》的通知。

廣州對全市6432家定點零售藥店2023年1月1日至7月30日期間醫(yī)保數據、銀聯POS機交易數據、“進銷存”數據進行大數據分析，排查可疑數據和問題線索，結合日常舉報投訴情況等，確定了本次專項行動的500家定點零售藥店名單。

本次對于定點零售藥店監(jiān)督檢查將在8月至12月期間分動員部署、現場檢查、結果處理三個階段推進。這一時間與2023年國家醫(yī)?；痫w檢工作的時間一致。

對定點零售藥店嚴查“進銷存”，這與國家醫(yī)?；痫w檢對定點零售藥店嚴查的重點一致。

國家醫(yī)?；痫w行檢查對于定點零售藥店的檢查包括“偽造、變造醫(yī)保藥品‘進、銷、存’票據和賬目，偽造處方和參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。”

廣州檢查組將通過查閱臺賬、處方、抽查藥品“進銷存”等方式開展實地現場巡查。本次對定點零售藥店檢查的重點包括：

1.定點零售藥店“進銷存”管理和醫(yī)保費用結算等基本制度臺帳建立情況；

2.參保人身份核實、處方審核、檔案管理等規(guī)范要求落實情況；

3.是否存在串換藥品、空刷醫(yī)?？ā榉嵌c零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等套取、騙取醫(yī)保基金行為。

從國家到地方，對定點零售藥店各方面的監(jiān)管正自上而下進行。

例如，江西省贛州龍南市人民政府加強定點零售藥店監(jiān)管，針對定點零售藥店的檢查包括偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目等；廣西壯族自治區(qū)欽州市醫(yī)保局明確提到對定點零售藥店進行監(jiān)管，具體內容包括是否存在串換藥品行為；是否存在偽造、變造處方或無處方銷售藥品行為等。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨嚴，定點零售藥店成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點對象之一。目前，全國已經有多地對定點零售藥店違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬那闆r進行曝光。

10月23日，寧夏醫(yī)保局發(fā)布《關于3起欺詐騙取和違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐耐▓蟆?，對某些醫(yī)藥公司、醫(yī)藥連鎖違規(guī)套取醫(yī)?；?、違反醫(yī)保協議案等進行通報。

截至目前，青海、廣東、湖北等省醫(yī)保局曝光的醫(yī)?；鸨O(jiān)督案例中，均涉及藥店違規(guī)的情況。

02

從單位到個人

藥店面臨全方位智能監(jiān)管

截至今年8月底，全國定點零售藥店達48.4萬家，其中約14.14萬家定點零售藥店開通了門診統籌報銷服務。

近年來，國家醫(yī)保局多次出臺藥店相關政策，進一步加深了零售藥店與醫(yī)保的聯系。

今年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌管理，擴大醫(yī)藥服務供給；更早之前，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，將定點零售藥店納入談判藥品供應保障范圍，與定點醫(yī)療機構共同形成談判藥品報銷“雙通道”，提升藥品可及性……

隨著“雙通道”及門診統籌等政策落地，經過定點零售藥店的醫(yī)?；痼w量將進一步增大。一直以來，部分定點藥店的騙保行為被廣泛詬病，作為此前基金監(jiān)管的短板，針對定點零售藥店的監(jiān)管勢必將更加嚴格，今年的國家醫(yī)?；痫w行檢查也是定點零售藥店首次被納入檢查對象。

國家醫(yī)保局發(fā)布的工作規(guī)劃顯示，針對定點零售藥店檢查重點之一就包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證等。

截至目前，今年已有十余家藥店因將保健品串換成醫(yī)保藥品售賣、協助他人冒名購藥等相關違法違規(guī)行為被國家醫(yī)保局列入典型案例并曝光。

處罰結果顯示，除了追回資金、解除醫(yī)保服務協議外，藥房及涉案人員也因涉嫌欺詐騙保案件被移送公安部門立案偵查。

加強針對藥店等醫(yī)保定點單位監(jiān)管的同時，對相關單位內個體的管理也在逐步完善。

10月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》，管理對象就包括在定點零售藥店提供使用醫(yī)?；鸾Y算的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）。

相關人員出現違反服務協議、違背服務承諾行為的，醫(yī)療保障經辦機構將參照計分標準對其計分，當年度內記分累計達到一定分值后，中止或終止相關責任人員支付資格和醫(yī)保費用結算；對一個自然年度內登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的藥店，視情況采取相應懲處措施。

另一方面，醫(yī)保智能監(jiān)管系統的成熟也使得大數據監(jiān)管將在今年的打擊欺詐騙保專項整治中發(fā)揮更重要的作用。有條件的地區(qū)在對醫(yī)院端頻繁購藥、超量開藥等異常行為展開監(jiān)控的同時，也將探索對定點零售藥店的場景監(jiān)控。

在已有醫(yī)保反欺詐大數據模型應用的強化下，聚焦藥店的飛檢查處力度和效果也將升級。