山西省醫(yī)療保障局

山西省財政廳

山西省衛(wèi)生健康委員會

關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策的通知

晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕16號

各市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：

為進(jìn)一步健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障機(jī)制，優(yōu)化完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“居民門診統(tǒng)籌”）制度，提升參保居民待遇享受便捷度，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、穩(wěn)步提高保障水平。

建立居民門診統(tǒng)籌待遇動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)居民醫(yī)?；I資增長情況合理調(diào)整居民門診統(tǒng)籌年度支付限額，2024年起居民門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至300元，不再執(zhí)行50元/次/天的單次限額。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二類、三類收費(fèi)價格及以下收費(fèi)類別門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例分別為55%、60%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一類收費(fèi)價格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為80元/次，統(tǒng)籌基金支付比例為45%。參保人員在門診使用乙類藥品時需先行自付5%，再按規(guī)定比例報銷。家庭醫(yī)生簽約的參保居民在簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，各市在確?；鸢踩那闆r下，門診統(tǒng)籌支付比例可適當(dāng)提高。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，不占用居民門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金另行支付。

二、擴(kuò)大待遇覆蓋范圍。

參保居民持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在參保地以外的其他統(tǒng)籌區(qū)異地門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入居民門診統(tǒng)籌支付范圍，實(shí)行直接結(jié)算。辦理了異地長期居住備案的參保居民，可在備案地和參保地雙向享受普通門診統(tǒng)籌待遇，并按照參保地待遇直接結(jié)算?？缃y(tǒng)籌區(qū)臨時外出門診就醫(yī)的參保居民，無需提前辦理備案手續(xù)，在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)臨時就醫(yī)的，按照參保地待遇執(zhí)行；跨省臨時外出就醫(yī)人員在就醫(yī)地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例在參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)。

三、持續(xù)優(yōu)化管理服務(wù)。

各地要加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，確保將網(wǎng)絡(luò)延伸到村衛(wèi)生室等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。積極推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)實(shí)時、準(zhǔn)確、完整上傳。要進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將門診就醫(yī)服務(wù)管理納入?yún)f(xié)議，細(xì)化完善相應(yīng)考核指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、規(guī)范服務(wù)。要將門診費(fèi)用結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍，細(xì)化完善監(jiān)控規(guī)則，創(chuàng)新應(yīng)用基金監(jiān)管方式，提升門診醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管效率，確?；鸢踩?。

四、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)保障。

衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)門診醫(yī)療服務(wù)供給，切實(shí)提升參保群眾就醫(yī)購藥便捷度。鼓勵各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)便民門診服務(wù)，為病情穩(wěn)定、用藥固定的慢性病患者提供長期處方服務(wù)，讓患者就醫(yī)購藥少排隊、少跑腿；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)參保人員用藥需求，優(yōu)化藥品配備結(jié)構(gòu)，配齊配足常用藥品，方便群眾就近就醫(yī)購藥。

本通知自2024年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。之前文件與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

山西省醫(yī)療保障局

山西省財政廳

山西省衛(wèi)生健康委員會

2023年10月30日

《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策的通知》

政策解讀

10月30日，省醫(yī)保局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕16號，以下簡稱《通知》），自2024年1月1日起提高全省參保居民門診統(tǒng)籌保障水平，擴(kuò)大待遇覆蓋范圍，持續(xù)優(yōu)化管理服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)保障，提升待遇享受便捷度，減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、《通知》出臺背景

按照國家相關(guān)文件要求，我省自2021年1月1日起實(shí)施居民門診統(tǒng)籌制度。目前，參保居民可在縣域內(nèi)二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，農(nóng)村人口不斷涌入城市，人員流動性越來越大，導(dǎo)致部分居民不能便捷享受門診統(tǒng)籌待遇。為適應(yīng)居民的流動性就醫(yī)需求，省醫(yī)保局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委制定出臺了《通知》，進(jìn)一步提高參保居民門診常見病、多發(fā)病保障水平，提升參保居民的醫(yī)保獲得感。

二、《通知》主要內(nèi)容

（一）穩(wěn)步提高保障水平。2024年起，將居民門診統(tǒng)籌年度支付限額從250元提高至300元，取消50元/次/天的單次限額。將待遇享受定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍擴(kuò)大至各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照分級診療原則，各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行差別化的支付比例：在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二類、三類收費(fèi)價格及以下收費(fèi)類別門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例分別為55%、60%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一類收費(fèi)價格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為80元/次，統(tǒng)籌基金支付比例為45%。積極支持家庭醫(yī)生簽約，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。參保居民在簽約的定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，門診統(tǒng)籌支付比例可適當(dāng)提高，引導(dǎo)居民在基層就醫(yī)。

（二）擴(kuò)大待遇覆蓋范圍。參保居民可跨統(tǒng)籌地區(qū)，甚至跨省享受門診統(tǒng)籌待遇，并實(shí)行直接結(jié)算。一是辦理了異地長期居住備案的參保居民，可在備案地和參保地雙向享受普通門診統(tǒng)籌待遇，并按照參保地待遇直接結(jié)算。二是跨統(tǒng)籌區(qū)臨時外出門診就醫(yī)的參保居民，無需提前辦理備案手續(xù)，在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)臨時就醫(yī)的，按照參保地待遇執(zhí)行；跨省臨時外出就醫(yī)人員在就醫(yī)地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報銷比例比參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低10個百分點(diǎn)。

（三）持續(xù)優(yōu)化管理服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)支持，確保村衛(wèi)生室等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)。推動醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，方便參保群眾便捷享受待遇。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、規(guī)范服務(wù)。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，提升門診醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管效率，確?；鸢踩?/p>

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)保障。加強(qiáng)門診醫(yī)療服務(wù)供給，切實(shí)提升參保群眾就醫(yī)購藥便捷度。為病情穩(wěn)定、用藥固定的慢性病患者提供長期處方服務(wù)，讓患者就醫(yī)購藥少排隊、少跑腿；優(yōu)化藥品配備結(jié)構(gòu)，配齊配足常用藥品，方便群眾就近就醫(yī)購藥。