新版《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》出臺(tái)了, 其中“第四章 臨床評(píng)價(jià)”是個(gè)亮點(diǎn), 一個(gè)不小的進(jìn)步。過(guò)去在臨床試驗(yàn)與臨床評(píng)價(jià)方面的概念混淆, 現(xiàn)在以科學(xué)的態(tài)度理清了之間的不同, 接受了全球協(xié)調(diào)工作組(Global Harmonization Task Force, GHTF)的科學(xué)管理思想。以后不必去做那些不必要的試驗(yàn), 而必要的試驗(yàn)應(yīng)該是充分的?？茖W(xué)的管理不是強(qiáng)權(quán)管理, 所以是否可以免做試驗(yàn), 不是由某部門、某機(jī)構(gòu)來(lái)斷然決定的。《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》第二十二條的做法是科學(xué)的: 一方面需要制訂一個(gè)免做試驗(yàn)的產(chǎn)品目錄, 便于執(zhí)行法規(guī)的操作; 另一方面是對(duì)未列入目錄的醫(yī)療器械, 以科學(xué)的態(tài)度來(lái)評(píng)價(jià)其安全和有效, 而不是一味肯定或否定。

    醫(yī)療器械不同于藥品, 大多數(shù)醫(yī)療器械在臨床上應(yīng)用不是產(chǎn)生藥理和病理的變化, 臨床評(píng)價(jià)和試驗(yàn)的做法也就有別于藥品。但長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)此的認(rèn)識(shí)不清, 因此醫(yī)療器械監(jiān)管的法制進(jìn)程中有曲折。

    在醫(yī)療器械法制建設(shè)的初期, 規(guī)定了醫(yī)療器械的注冊(cè)申請(qǐng)必須做臨床試驗(yàn), 甚至試驗(yàn)的病例數(shù)不顧不同產(chǎn)品、不同試驗(yàn)?zāi)康亩ㄎ?0~50個(gè)病例。有個(gè)生產(chǎn)X射線診斷儀幾十年的國(guó)有企業(yè), 為開發(fā)一個(gè)新的規(guī)格(如300mA), 也必須要做臨床試驗(yàn)。企業(yè)明知這所謂的臨床試驗(yàn)并不能達(dá)到任何驗(yàn)證和確認(rèn)目的, 無(wú)奈之下以假報(bào)告來(lái)搪塞。作假固然不應(yīng)該, 但法規(guī)的制訂者是否也應(yīng)該反思一下其監(jiān)管的科學(xué)性呢? 反過(guò)來(lái), 以30~50個(gè)病例獲得臨床試驗(yàn)結(jié)論的“高血壓”、“糖尿病”治療儀居然也能上市, 臨床試驗(yàn)只為有一份報(bào)告而已。那個(gè)階段假的臨床試驗(yàn)報(bào)告盛行, 幸好監(jiān)管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取了“真實(shí)性核查”, 臨床試驗(yàn)的“假報(bào)告”時(shí)代終結(jié)。

    但臨床試驗(yàn)問(wèn)題并沒(méi)有完全解決, 醫(yī)療器械的安全有效評(píng)估(技術(shù)評(píng)審)中,哪些必須要由臨床試驗(yàn)來(lái)獲得證據(jù)? 需要做臨床試驗(yàn)的醫(yī)療器械究竟應(yīng)該怎么做臨床試驗(yàn)? 臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的試驗(yàn)人員也很茫然, 于是一時(shí)借鑒了藥品的臨床試驗(yàn)的方法, 包括臨床試驗(yàn)基地、試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)方法的應(yīng)用。顯然不是所有的醫(yī)療器械都可以被這些方法所套用的, 例如某留置針的臨床試驗(yàn)僅為證明能否正常輸液而對(duì)照已上市產(chǎn)品進(jìn)行試驗(yàn), 這樣的臨床試驗(yàn)結(jié)果是在試驗(yàn)前完全可以預(yù)料到的。試驗(yàn)本是為求一個(gè)未知的結(jié)果,這樣已知結(jié)果的試驗(yàn)不能說(shuō)是真正意義上的試驗(yàn), 只能稱為“偽試驗(yàn)”。但大多數(shù)的醫(yī)療器械注冊(cè)過(guò)程必須有這樣的“試驗(yàn)報(bào)告”, 雖然知道是毫無(wú)意義的試驗(yàn), 但無(wú)奈之下為了注冊(cè)不得已而為之。耗費(fèi)了寶貴時(shí)間、用金錢堆積的“臨床試驗(yàn)報(bào)告”, 除了滋生了一些專做“臨床試驗(yàn)”的咨詢機(jī)構(gòu), 對(duì)醫(yī)療器械的監(jiān)管并沒(méi)有帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的益處。“假報(bào)告”雖然抑制住了, 而“偽試驗(yàn)”卻盛行,一些培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療器械企業(yè)大講臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、優(yōu)效性、非劣效性對(duì)照等,而其實(shí)這些企業(yè)中大部分是不需要這樣做試驗(yàn)的。

    這次發(fā)布的《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》第一次在法規(guī)中提出了臨床評(píng)價(jià)的要求, 把臨床評(píng)價(jià)與臨床試驗(yàn)區(qū)分開來(lái), 符合國(guó)際科學(xué)監(jiān)管的潮流; 正在制定的“臨床評(píng)價(jià)指導(dǎo)原則” 也將明確臨床評(píng)價(jià)的意義和原則。期望“假報(bào)告”、“偽試驗(yàn)”時(shí)代結(jié)束, 科學(xué)監(jiān)管的時(shí)代到來(lái)。

    然而一個(gè)新概念的接受或許是要有個(gè)過(guò)程, 而把這概念應(yīng)用在具體的操作執(zhí)行, 還需要研究一些方法或措施。

    先從認(rèn)識(shí)說(shuō)起, 習(xí)慣于應(yīng)用細(xì)則的, 總期望有個(gè)細(xì)則來(lái)指導(dǎo)其行動(dòng), 如哪些醫(yī)療器械可以免做臨床試驗(yàn), 期望有一個(gè)目錄, 機(jī)械地區(qū)分哪些需要做試驗(yàn)和哪些可以免做試驗(yàn)。其實(shí)是否需要做臨床試驗(yàn)是由注冊(cè)申請(qǐng)人所持有的證據(jù)是否充分來(lái)決定的, 在這個(gè)原則下由申請(qǐng)人來(lái)決策, 而不是某機(jī)構(gòu)或某審評(píng)人員主觀設(shè)定。但任何一個(gè)原則的掌握首先是需要對(duì)原則的理解。目錄的做法雖是最簡(jiǎn)單(甚至不擔(dān)負(fù)責(zé)任), 但不科學(xué), 一是目錄之內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)由目錄制訂者承擔(dān)了, 這是承擔(dān)不起的;二是目錄之外的, 哪怕有足夠理由和充分證據(jù)的也被拒絕,  “偽試驗(yàn)”還將繼續(xù)。如何準(zhǔn)確掌握原則, 必須要理解和認(rèn)識(shí), 包括申請(qǐng)人和注冊(cè)評(píng)審人都需要學(xué)習(xí)和理解。還有對(duì)臨床評(píng)價(jià)與安全有效評(píng)價(jià)的關(guān)系, 如果認(rèn)識(shí)不到, 臨床評(píng)價(jià)或許也會(huì)走個(gè)形式, 達(dá)不到預(yù)期目的。

    其次, 如何做好臨床評(píng)價(jià), 這是個(gè)新課題, 雖然有GHTF文件指導(dǎo), 但畢竟是個(gè)原則, 需要學(xué)習(xí)和理解, 要由專業(yè)人士結(jié)合具體產(chǎn)品來(lái)解析原則的含義, 目前這方面還是非常缺乏, 甚至可以說(shuō)是個(gè)空白點(diǎn)。一些企業(yè)對(duì)臨床評(píng)價(jià)的理解也只是搜集一些論文, 搜集一些同類產(chǎn)品的技術(shù)數(shù)據(jù)做個(gè)對(duì)比, 然后把資料堆積成為一個(gè)臨床資料, 沒(méi)有之間的邏輯聯(lián)系, 比如沒(méi)有表明某學(xué)術(shù)文章中的哪些臨床數(shù)據(jù)被運(yùn)用作為設(shè)計(jì)的輸入, 也沒(méi)有對(duì)這些數(shù)據(jù)的評(píng)估與分析。一些企業(yè)還期望一個(gè)臨床評(píng)價(jià)的“模板”, 然后把數(shù)據(jù)套用進(jìn)去成為一個(gè)評(píng)價(jià)報(bào)告。

    再者, 要認(rèn)清臨床評(píng)價(jià)的意義所在, 對(duì)申請(qǐng)注冊(cè)的企業(yè)來(lái)講, 注冊(cè)申請(qǐng)人應(yīng)該知道自己設(shè)計(jì)的產(chǎn)品的臨床需要(預(yù)期用途), 哪怕是在免于臨床試驗(yàn)?zāi)夸泝?nèi)的醫(yī)療器械, 也不應(yīng)該是簡(jiǎn)單的模仿。某些產(chǎn)品不同制造商的參數(shù)不完全一致, 只有對(duì)自己申請(qǐng)注冊(cè)的產(chǎn)品有一定的認(rèn)知, 才能有效控制風(fēng)險(xiǎn), 對(duì)產(chǎn)品不斷改進(jìn)和生產(chǎn)出高質(zhì)量的產(chǎn)品。通過(guò)臨床評(píng)價(jià)可以提高對(duì)產(chǎn)品的認(rèn)知。對(duì)審評(píng)人員來(lái)說(shuō), 臨床評(píng)價(jià)報(bào)告是證明安全有效的重要證據(jù), 無(wú)論是臨床評(píng)價(jià)人(注冊(cè)申請(qǐng)人)還是注冊(cè)審評(píng)機(jī)構(gòu)的審評(píng)人員都要關(guān)注證據(jù)的充分性。這次發(fā)布的注冊(cè)管理辦法提出的安全有效基本原則, 把注冊(cè)審查的各要素看成了一個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng), 申請(qǐng)人安全有效基本原則的清單需要闡明安全有效的充分性, 而評(píng)價(jià)報(bào)告則是提供了證據(jù), 所以只要從臨床評(píng)價(jià)報(bào)告核對(duì)安全有效清單里需要有臨床證據(jù)來(lái)證明的技術(shù)參數(shù)或臨床特點(diǎn), 就可以毫無(wú)遺漏地評(píng)審其證據(jù)的充分性。這將便于審評(píng)人員系統(tǒng)的評(píng)審。審評(píng)中逐條核對(duì), 將臨床報(bào)告提供的證據(jù)與“清單”核對(duì)是保證審查人員充分審查的很好的方法。

    新發(fā)布的《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》對(duì)臨床評(píng)價(jià)的要求, 在科學(xué)監(jiān)管的道路上邁出了重要的一步, 后面的實(shí)施和執(zhí)行的路程還很長(zhǎng), 或者說(shuō)還有很艱難的路程要走, 但至少?gòu)拇丝闯隽朔较? 那就是科學(xué)監(jiān)管。

本文選自《世界醫(yī)療器械》2014年第9期