讓更多失能老年人在社區(qū)得到照護

專家：建立全國統(tǒng)一的失能老年人數(shù)據(jù)庫回應服務需求

在老年人群體中，尤為受人關注的是失能老年人，他們喪失了全部或部分生活自理能力，生存保障與尊嚴保衛(wèi)極為脆弱。數(shù)據(jù)顯示，我國目前有失能老年人3500萬人。據(jù)測算，到2035年，我國失能老年人將達到4600萬人。解決他們的照護難題，事關國家發(fā)展大局，事關億萬百姓福祉。

根據(jù)《2023年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》，全國共有養(yǎng)老床位合計823萬張，其中，注冊登記的養(yǎng)老機構床位517.2萬張（其中護理型床位占比為58.9%），社區(qū)養(yǎng)老服務機構和設施床位305.8萬張。這意味著，即使失能老年人愿意入住養(yǎng)老機構，現(xiàn)有養(yǎng)老機構床位也遠遠滿足不了他們的需要，他們中的大部分人只能選擇居家養(yǎng)老。

實際上，大多數(shù)老年人都想居家養(yǎng)老。在今年5月16日國家衛(wèi)生健康委員會召開的新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委老齡健康司負責人介紹，現(xiàn)在90%以上的老年人都希望居家養(yǎng)老。但從《法治日報》記者近日一系列調(diào)查情況來看，我國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務供給與老年人實際需求之間仍然存在較大差距。

如何解決失能老年人群體面臨的養(yǎng)老服務難題，讓他們在“家門口”幸福養(yǎng)老？為此，記者采訪了長期關注我國老年人養(yǎng)老服務和長期照護保障的中國社會科學院社會政策研究中心研究員唐鈞。

居家養(yǎng)老成為常態(tài)

政策供給沒有跟上

記者：針對失能老年人群體，我國當前的養(yǎng)老服務政策供給是否充足？

唐鈞：21世紀初，我國開始邁入老齡化社會。不少人認為，由于人口老齡化的持續(xù)影響，我國傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老將難以為繼。與此同時，在很多人看來，通過投入建設更多高質(zhì)量的養(yǎng)老機構，能夠讓老人安度晚年。于是，我國開始大規(guī)模建設養(yǎng)老機構，截至目前，養(yǎng)老床位數(shù)達到823萬張。

但是，多年來的實踐證明，這樣的政策思路存在一定的不足：一方面，現(xiàn)有養(yǎng)老機構床位遠遠滿足不了老年人的需要，也遠遠滿足不了失能老年人的需要；另一方面，現(xiàn)有的養(yǎng)老服務設施布局不合理，中心城區(qū)“一床難求”與郊區(qū)、農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老床位大量閑置的現(xiàn)象并存。

導致這種現(xiàn)象的主要原因是，大多數(shù)老年人（包括失能老年人）不愿意去養(yǎng)老機構養(yǎng)老。從老年人本身的角度看，機構中的生活方式與在家里有較大的差異，往往帶有約束性，也可能導致隱私被泄露。此外，當今老年人仍然看重天倫親情，而長期住在養(yǎng)老機構容易造成親情疏離。從養(yǎng)老機構運營方式看，老年人要獲得個性化的照護很困難，照護和服務的安排更多時候考慮的是機構本身以及管理者、照護者的便利。我國老年人（包括失能老年人）居家養(yǎng)老成為常態(tài)。

因此，我國的養(yǎng)老服務制度設計的思路應集中于如何滿足老年人居家養(yǎng)老的服務需求。對于失能老年人，居家養(yǎng)老主要需要三個方面的保障，即養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障和長期照護保障，但我國目前的制度供給、養(yǎng)老服務設施供給、養(yǎng)老服務人員供給沒有及時跟上，落后于現(xiàn)實需要。

完全失能專業(yè)照護

部分失能居家照護

記者：失能老年人選擇居家養(yǎng)老后，對他們的照護思路是什么？

唐鈞：一般認為，所有的社會政策都是圍繞政策目的和政策目標建構起來的。政策目的是制定一項政策的原因和動機，政策目標則是制定這項政策所期望得到的結果。作為社會政策的老年照護體系的目標應該是使所有的失能老年人都能夠保有較高的生活質(zhì)量和個人尊嚴，即我們常說的要讓失能老年人有“獲得感、幸福感和安全感”；構建老年照護體系的原因則是當前日趨嚴峻而且不可逆轉(zhuǎn)的人口老齡化的社會背景，而其動機是要建立以人對人的關懷為基本理念的照護體系來實現(xiàn)上述政策目的。

失能老年人照護服務可以通過兩條路徑實現(xiàn)。一條路徑是專業(yè)照護，即機構照護通過院舍服務的方式，讓有需要的老年人入住，為其提供專業(yè)照護。但主要服務對象應限于重度或完全失能的老年人。另外一條路徑是準正式照護，即機構通過社區(qū)照護提供居家服務，打造以自我照護、非正式照護為基礎的居家照護。對于部分希望終老于家中的“照護依賴”老年人，居家照護也可以提供安寧療護和臨終關懷服務。

記者：機構應提供哪些居家養(yǎng)老服務？

唐鈞：作為失能老年人，居家養(yǎng)老所需要的養(yǎng)老服務，可以用“照護”一詞概括，其中包括三層含義：第一層是生活照料；第二層是和生活照料分不開的康復和護理（不是純醫(yī)學的康復護理），如給臥床不起的老年人做按摩；第三層是老年照護，在專業(yè)機構支撐和社區(qū)平臺的支持下，建立由非正式照護者和專業(yè)人員組成的照護服務隊伍，為有需要的老年人提供長期照護服務，以確保缺乏自理能力的老年人能夠滿足自身需求，盡可能保證其生活質(zhì)量和人格尊嚴。

新型養(yǎng)老服務體系

平臺支撐依托社區(qū)

記者：具體而言，針對居家的失能老年人，該如何進行制度設計？

唐鈞：失能老年人居家養(yǎng)老需要“社區(qū)為依托”，尤其需要離家最近的社區(qū)支持。社區(qū)在老年照護體系中，就是連接各方力量的平臺。

因此，在頂層設計上需要構建一個能提供養(yǎng)老服務的社會系統(tǒng)，特別是打造一個政府支持、市場化運作的第三方平臺，形成以平臺機構為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎的新型養(yǎng)老服務體系。

聚焦失能老年人照護，推動養(yǎng)老服務與社會保障、健康支撐協(xié)同發(fā)力，加快形成與人口老齡化和推進中國式現(xiàn)代化相適應的養(yǎng)老服務體系。以提高失能照護能力為重點，健全縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級養(yǎng)老服務網(wǎng)絡，加強養(yǎng)老服務供需銜接、資源整合，推動失能老年人照護下沉到城鄉(xiāng)社區(qū)及老年人家庭。以失能老年人照護需求為中心，完善健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等相銜接的健康支撐體系，打造居家社區(qū)機構協(xié)調(diào)貫通的照護供給格局。同時建立完善的職業(yè)保障體系，形成提供養(yǎng)老服務的生力軍，為居家老年人提供養(yǎng)老服務。

這里有一個前提，就是要精準摸清失能老年人的底數(shù)。我們需要進一步完善統(tǒng)一的老年人能力評估標準，建立全國統(tǒng)一的失能老年人數(shù)據(jù)庫，動態(tài)調(diào)整輕度、中度、重度各個階段失能老年人的數(shù)據(jù)和服務需求，為養(yǎng)老服務工作提供科學依據(jù)。

老年照護體系中的“以平臺機構為支撐”中的“支撐”，一般是指老年照護機構是專業(yè)力量，有著專業(yè)技術和管理能力上的優(yōu)勢。老年照護機構除了照護好機構內(nèi)的失能失智老年人之外，還要深入社區(qū)、深入居民家庭，做“街坊生意”，充分發(fā)揮潛力，為居民提供觸手可及的照護服務。

如果機構、社區(qū)、居民家庭都各行其是，老年照護體系（養(yǎng)老服務體系）就無法形成。機構照護、社區(qū)照護、居家照護只有在積極互動、相互支持、精誠合作的基礎上，才能形成“耦合鏈”，發(fā)揮出1＋1＋1＞3的系統(tǒng)效應。

具體而言，應由社區(qū)出面，委托一個老年照護機構統(tǒng)一運營，視需要在一片區(qū)域內(nèi)（如一個街道、一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)）設立一個有50張至300張床位的嵌入式照護機構作為“旗艦店”，然后向周邊社區(qū)輻射，成為社區(qū)的服務中心，再以該中心為老年人及其家庭提供居家服務。

如果每一個社區(qū)平臺都獲得充分的發(fā)展，那么整個社會也就會有長足的進步。以此理念看待，以社區(qū)為平臺建構老年照護體系應該是養(yǎng)老服務體系未來主要的發(fā)展方向之一。

須完善長護險制度

造就“照護型產(chǎn)業(yè)”

記者：我們注意到，為了切實減輕失能老年人家庭經(jīng)濟和事務負擔，加快建立健全長護險制度已成為重要舉措。對此您如何看待？

唐鈞：為解決失能老年人的長期護理問題，2016年，人力資源和社會保障部印發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在15個城市開展長期護理保險試點。2020年，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，著眼建立獨立險種和確保制度長遠可持續(xù)，明確工作目標和制度框架，將試點擴大到49個城市，在更大范圍檢驗試點成效。截至2023年底，參保人數(shù)達1.8億人，長期護理保險基金累計支出720億元，累計236萬失能人員享受相關待遇。長期護理保險定點服務機構8080家，護理服務人員30.28萬人。

從試點情況看，失能老年人被列為長期照護保障制度的首選對象。今后應該進一步擴大試點范圍，盡快在全國范圍內(nèi)建立長期護理保險制度，在個人、單位、國家和社會之間合理分配養(yǎng)老護理責任。

為解決失能老年人長期照護的資金問題，可以考慮通過長期積累的保險手段來籌集資金，最終將潛在的失能老年人的長期照護需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛斜ｋU給付支持的有效需求。

記者：對于居家養(yǎng)老的失能老年人來說，家屬在進行照護時所付出的勞動一般而言不會轉(zhuǎn)化為報酬，這個問題該如何解決？

唐鈞：要造就“照護型產(chǎn)業(yè)”，政府和社會應當承認非正式照護也是社會勞動，在家里照護孩子、老年人以及病人、殘疾人，應該被認為是在為國家、社會作貢獻。但在我國，非正式照護被習慣性地看作“家務事”，與社會貢獻無關。應當承認，非正式照護也是工作，也是就業(yè)，完全有正當理由獲取勞動報酬。

可以用“關懷—照護”理論進行價值判斷：第一，承認照護工作也是在為社會作貢獻；第二，這種工作狀態(tài)實際上是在完全自愿的前提下家庭內(nèi)部的勞動分工和經(jīng)濟上的再分配，就倫理道德而言符合中國的傳統(tǒng)；第三，經(jīng)濟學的一個基本假設就是，人本質(zhì)上是趨利避害的經(jīng)濟動物，所以作出這樣的決定一定是這個家庭針對現(xiàn)實情況權衡利弊后作出的滿意選擇。如果國家與社會對這樣的社會勞動適當給予經(jīng)濟支持則更好?？梢韵葟娜氄兆o者開始，資金可從失業(yè)保險中出（看作一種就業(yè)方式）。

就現(xiàn)行政策而言，自長期照護保險試點以來，一些試點城市實施了“長期照護保險的給付同時面向非正式照護”的政策，用保險資金覆蓋家庭中非正式照護者付出的勞動成本，備受被照護的老年人及其親屬的歡迎?？梢钥紤]將這項政策納入國家層面的制度范疇。（記者 陳磊）

來源：法治日報