發(fā)布時間:2015-02-09
上周,美國國會就是否廢除奧巴馬醫(yī)法案改進行了投票,而總統(tǒng)本人對這次投票的反應令人驚訝。他同十位宣稱從醫(yī)改法案中獲益的人一起在白宮會議上公開聲明,表示“醫(yī)改的工作并沒有按照原計劃進行,但是卻比原計劃效果要好。”這樣的言論簡直令人目瞪口呆??偨y(tǒng)要么是十分健忘,要么是在奧巴馬醫(yī)改問題上再一次嚴重扭曲了事實。在我們看來,奧巴馬總統(tǒng)此前就起醫(yī)改法案提出了五項承諾,而現(xiàn)如今這五個承諾都沒有達到及格標準。而且根據(jù)美國國會預算辦公室的預測,奧巴馬醫(yī)改的完成度最差只達到了50%,最好也只完成了88%。如果總統(tǒng)原本對他法案的預期結果就是這種凄涼局面,那他在五年前就應該告訴我們。
奧巴馬醫(yī)改的承諾目標是什么?
總統(tǒng)在奧巴馬醫(yī)改問題上做出了五個最為重大顯著的承諾,我們就首先從這里開始。
承諾一:全民覆蓋
2007年6月23日,當時還是總統(tǒng)候選人的奧巴馬說:“在我總統(tǒng)第一個任期結束之前,我會推動全民醫(yī)療衛(wèi)生保健法案獲得通過,而這個法案中的醫(yī)保計劃可以惠及每一個美國人。”讓我們根據(jù)疑罪從無的原則,假定總統(tǒng)所說的“美國人”不包括560萬沒有醫(yī)保的非法移民(美國共有大約1100萬非法移民,其中51%沒有醫(yī)保)。因為根據(jù)奧巴馬醫(yī)改的設計方案,新的醫(yī)保計劃從來就沒打算將他們包含在救助范圍之內。國會預算辦公室最新的預測(2014年4月)顯示,即便奧巴馬醫(yī)改在2017年完成全面落實,它也僅能覆蓋非老年人口的92%(65歲以以上的老年人已經(jīng)由Medicare計劃覆蓋)。當然,這其中不包括那些非法移民。這一數(shù)字看起來是挺令人印象深刻,可是當你發(fā)現(xiàn)84.7%的非老年人口在2009年3月就已經(jīng)被醫(yī)保覆蓋時,你就不這么認為了。要知道,奧巴馬醫(yī)改可是在那整整一年之后才獲得立法通過的。簡言之,總統(tǒng)宣誓就職后,他的奧巴馬醫(yī)改法案僅僅能將此前不在醫(yī)保范圍中48%的人拉進醫(yī)保體系內。也許總統(tǒng)的母校哥倫比亞大學采用的是一種寬松的分級標準,但是在其他絕大多數(shù)大學,任何學生在考試中僅獲得了48%的分數(shù)都會掛科的。
承諾二:不再對中產階級增加新的稅收
2008年9月12日,總統(tǒng)候選人奧巴馬承諾:“根據(jù)我的計劃我許下堅定的承諾,那些年收入少于25萬美元的家庭不會面臨任何形式的稅收增長。無論是所得稅、工資稅、資本收益稅還是任何其他稅種,都不會增加征稅。”根據(jù)國會預算辦公室和稅收聯(lián)合委員會的官方估算,眾議院籌款委員會計劃奧巴馬醫(yī)改將會在2013年到2020年中為國家增加1.058萬億美元的聯(lián)邦收入。這筆錢中僅有30%來自于那些年收入超過20萬美元的個人或者年收入低于25萬美元家庭所繳納的稅收。其余的70%則由其他收入階層的家庭共同承擔。稅收政策中心數(shù)據(jù)表明,其他收入階層的家庭所繳納稅款所占聯(lián)邦稅收收入的比例不超過50%。所以,如果我們大方地假定這些家庭在用于醫(yī)療保險公司、醫(yī)療設備制造商和制藥企業(yè)費用的稅收中也承擔類似的比例(國會預算辦公室表示這些費用要通過稅收轉嫁給消費者),那么奧巴馬醫(yī)改還會面臨至少35%的資金缺口。而這些錢,最終也只能由剛剛達到中產水平或者還不足中產收入的家庭承擔。所以很明顯,這個承諾也沒有實現(xiàn),總統(tǒng)又一次不及格了。
承諾三:年度保險費用下降2500美元
2008年6月5日,總統(tǒng)候選人奧巴馬說:“對于一個標準家庭而言,我們會努力降低其年度保險費用。每年最多可以幫其節(jié)省2500美元。這個目標在我第一個任期結束前就可以完成。”奧巴馬先后重復了14次這個承諾,最近一次是在2012年7月16日的競選演說上。一位曾經(jīng)幫助核算原始數(shù)據(jù)的顧問公開表示,每個家庭的保險費用將會降低2500美元的表述是“誤述”。奧巴馬醫(yī)改最初的計劃是幫助每個家庭在醫(yī)療支出方面減少最多2500美元的費用。我們再次堅持疑罪從無原則,將其承諾中的保險費下降目標更換成醫(yī)療保健支出下降,并給總統(tǒng)完整的12年時間(而不是其參選期間冒進的“第一個任期結束前”)去完成目標。 即便我們把標準放的如此寬松,所有現(xiàn)有的證據(jù)還是都表明他的承諾是虛假的:根據(jù)凱撒家庭基金會和健康研究與教育信托基金《年度雇主健康福利調查》,雇主繳納醫(yī)療保險的保費年增長率甚至都沒有出現(xiàn)過間斷性下降,而是不斷上升。相比承諾,奧巴馬醫(yī)改法案在這個問題上的成績肯定還是不及格了。來源:奇點網(wǎng)
承諾四:赤字不會增加
2009年9月9日,奧巴馬總統(tǒng)承諾:“我不會簽署任何可能增加赤字的計劃。”可是,奧巴馬醫(yī)改法案毫無疑問的增加了赤字。以下是幾個證據(jù):
· 雖然國會預算辦公室制定的計劃是在頭十年內減少赤字,但是眾議院保羅·瑞恩在2010年2月雄辯而明確的表示,這份計劃中充滿了“噱頭和欺騙”(比如計算了十年的收入,卻只計算了六年的支出)。
· 2010年6月,國會預算辦公室前主任道格拉斯·霍爾茲-伊肯和研究分析家邁克爾·拉姆拉使用更現(xiàn)實的假設做出了一份更準確的評估。他們說:“新的改革法案在未來十年內會增加超過5000億美元的赤字,而在之后的十年內,增加的赤字規(guī)模將達到接近1.5萬億美元。”
· 2012年4月,Medicare項目公共受托人查爾斯·布拉豪斯在一份文件中說的更進一步。他表示,奧巴馬醫(yī)改將在2012到2021年間為美國增加3400億美元的赤字,而這一數(shù)字最高可達5300億美元。這份文件中部分常規(guī)假設和推論一直被國會預算辦公室的分析人士引用,用來反駁否定實際的醫(yī)改法案。
· 2013年2月,美國政府問責局放棄了國會預算辦公室在制定原始奧巴馬醫(yī)改法案時被迫采用的財務情況,轉而采用了一種更為現(xiàn)實的財務情況進行分析。他們認為,《平價醫(yī)療法案》將在未來75年中為美國增加6.2萬億美元(以2011年美元價值計算)的赤字。
· 2014年10月,參議院預算委員會的共和黨人(奧巴馬為民主黨)做出的一份新分析表明,即便采用國會預算辦公室不切實際的分析辦法,奧巴馬醫(yī)改在未來十年內還是會增加1310億美元的赤字。
我想你應該聽煩了。不過,這個承諾也沒及格。
承諾五:如果你喜歡,你可以保留你的醫(yī)保計劃
2009年6月15日,奧巴馬總統(tǒng)承諾:“如果你喜歡自己的醫(yī)保計劃,那你可以保留之。無論如何,沒人能搶走它。”總統(tǒng)先后三次做出了類似形式的承諾。2013年12月11日,非團體政策因為不符合奧巴馬醫(yī)改的覆蓋標準而被取消,結果就是大約600萬美國人失去了醫(yī)保覆蓋。蘭德公司預測,1770萬本應在2016年具有非集團醫(yī)保計劃的美國人沒有享受到奧巴馬醫(yī)改的福利,而只有20萬人保留了自己原有的醫(yī)保計劃。同樣,雇主支付大部分保費的醫(yī)保計劃有一年遲延和緩沖,但很多人仍會面臨其享受的雇主支付醫(yī)保逐漸被取消的局面。
究竟有多少人因為雇主放棄而損失雇主支付醫(yī)保計劃?這一數(shù)字的預估值差距比較大。國會預算辦公室的數(shù)據(jù)是1100萬人,Medicare精算師的分析是1400萬人,勒溫集團的預測是1720萬人。美國行動論壇給出的數(shù)據(jù)最大,達到了3500萬人。PolitiFact網(wǎng)站都將總統(tǒng)的這個承諾評為了2013年年度謊言。所以綜上而言,總統(tǒng)再次斬獲一個不及格。
美國人民對奧巴馬醫(yī)改原本的預期是什么?
當然,有人覺得我們要求總統(tǒng)保證競選時候的承諾能夠實現(xiàn)很不公平,畢竟每個人在政治選舉中都會進行一定程度的“夸大”。而且醫(yī)改法案也不是總統(tǒng)自己制定的,而是由委員會在南希·佩洛西和哈里·里德的強力指導下擬定的。因此,用總統(tǒng)的承諾作為標準評判去法案似乎是有點不公平。好吧,那換個辦法:我們來看看立法者在投票時對該法案有著怎樣的合理期待。國會預算辦公室負責預測醫(yī)保覆蓋和支出的影響,而這絕對是參議院和眾議院議員在投票前關注的核心問題。最終,國會以微弱優(yōu)勢通過了奧巴馬醫(yī)改法案。此前我們說過,國會預算辦公室因為降低赤字的計劃給自己獲得了加分,可是這僅僅是他們被迫根據(jù)不切實際的預算假設得出的方案。
所以,我們把目光集中在政府機關現(xiàn)在極力宣傳的奧巴馬醫(yī)改的優(yōu)點:未被醫(yī)保覆蓋的人數(shù)總量下降。
根據(jù)五個不同的調查,未被醫(yī)保覆蓋人數(shù)的總量已經(jīng)下降了950萬到1060萬。利用這個范圍的兩個極限值,我們可以簡單直接的得出醫(yī)改法案實際效果的最好情況和最差情況。接著,我們將其與國會預算辦公室當初制定的計劃和預測(對奧巴馬醫(yī)改能降低未被醫(yī)保覆蓋人數(shù)的期待)對比。
對比結果并不令人滿意。2010年3月,國會預算辦公室在法案獲得通過前給出了他們的期待。與這個相比,奧巴馬醫(yī)改最好情況下也僅能在2014年降低56%的未被醫(yī)保覆蓋人口總量。我們學術生涯所有的考試似乎都是60分及格,因此總統(tǒng)的醫(yī)改顯然沒能過線。當然,最高法院判定Medicaid規(guī)定具有無意識強制性后,國會預算辦公室降低了其預期??墒钱攰W巴馬醫(yī)改頒布之時,總統(tǒng)和國會中的民主黨人原本計劃無視各個州的意愿,強迫他們全部擴張Medicaid計劃。那時,他們傲慢的假定這個規(guī)定是符合憲法的,但絕沒有預料到最高院會通過判決裁定Medicaid屬于可選擇性的擴展項目。所以,根據(jù)我們對立法者頒布這個誤入歧途的法案時預期的合理推斷,奧巴馬醫(yī)改還是可悲的失敗了。
更令人震驚的是,奧巴馬醫(yī)改都沒能達到國會預算辦公室給出的最低預期(而這一預期已經(jīng)非常低了)。2010年,國會預算辦公室希望奧巴馬醫(yī)改能減少1900萬美國未被醫(yī)保覆蓋人口。而到了2014年4月,國會預算辦公室的分析師發(fā)現(xiàn)奧巴馬醫(yī)改實際上僅僅減少了1200萬未被醫(yī)保覆蓋人口。相比原定計劃,實際效果僅完成了63%的目標。最好的情況下,奧巴馬醫(yī)改完成了原定計劃的88%,這樣的表現(xiàn)能獲得一個B的成績。最差的情況下,奧巴馬醫(yī)改僅能完成目標的79%,也就是能獲得一個C的成績。
總統(tǒng)原本肯定打算只獲得一個D的成績就滿足。在這種情況下,奧巴馬醫(yī)改的確效果“超過預期”,我只能送上祝賀了。可是如果總統(tǒng)的預期原本就這么差,那么真希望他能在2010年的時候就告訴我們。相比于奧巴馬五個根本沒完成的承諾,2010年的時候我們完全可以選擇其他幾個更加危機且重要的事情。比如:
· 雖然Medicaid計劃未能達到“既定”的擴張目標,可是2014年前三季度中,人們在奧巴馬醫(yī)改法案中收獲的醫(yī)保收益89%來自于Medicaid計劃。這比2010年3月時國會預算辦公室和其他任何政策制定者預期的數(shù)據(jù)都要高。如果人們知道89%的新未被醫(yī)保覆蓋人群最最終要享受Medicaid計劃,還會有人認為我們的法案會獲得通過嗎?
· 國會預算辦公室最終發(fā)現(xiàn),2024年時,法案會導致全國全日制工作崗位減少250萬個。芝加哥大學的勞動經(jīng)濟學家凱西·馬利根估計,法案的影響可能更大:崗位縮減量會達到400萬。而且,我們有充足理由相信他的估計還很保守。這一結果也是“預期成果”?如果不是,那么當初民主黨人通過法案可真不是明智之舉。
美國是一個自由國度??偨y(tǒng)和其支持者有權相信他們對于奧巴馬醫(yī)改所期待的一切??墒歉鶕?jù)現(xiàn)有證據(jù)來看,我相信很多人都知道為什么我們認為總統(tǒng)對于其醫(yī)改美好的估計是完全錯誤的。而且,我們認為用一種更明智的以病人為核心的解決方案代替奧巴馬醫(yī)改才是當務之急。