關(guān)于開展全面提升兵團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)方案（2023-2025年）的通知

兵衛(wèi)發(fā)﹝2023﹞33號

各師市衛(wèi)生健康委，石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院、兵團(tuán)醫(yī)院:

為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號），深入推進(jìn)健康兵團(tuán)建設(shè)，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升兵團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量安全水平，我委結(jié)合實(shí)際制定了《全面提升兵團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)方案（2023-2025年）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請各單位認(rèn)真貫徹落實(shí)。

兵團(tuán)衛(wèi)生健康委

2023年6月12日

全面提升兵團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)方案

（2023-2025年）

為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)方案（2023-2025年）》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號），深入推進(jìn)健康兵團(tuán)建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升兵團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)兵團(tuán)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障職工群眾健康權(quán)益，在醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持繼承與發(fā)展的原則，立足新發(fā)展階段，緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢、新任務(wù)，制定本行動(dòng)方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想主題教育要求，根據(jù)兵團(tuán)黨委“三重三新”的要求，把保障兵團(tuán)職工群眾健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足兵團(tuán)人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動(dòng)兵團(tuán)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)職工群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動(dòng)目標(biāo)

利用3年時(shí)間，在兵團(tuán)全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善兵團(tuán)職工群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

二、行動(dòng)范圍

兵團(tuán)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、組織管理

兵團(tuán)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)指導(dǎo)各師市衛(wèi)生健康委、兵團(tuán)級質(zhì)控中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別推進(jìn)行動(dòng)方案落實(shí)。各師市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)本轄區(qū)具體工作方案的制定和落實(shí)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)組織、單位落實(shí)相關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。

兵團(tuán)級各專業(yè)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究，為行業(yè)主管部門管理工作提供技術(shù)支撐。其他質(zhì)控組織按照分工落實(shí)工作。

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本行動(dòng)方案和轄區(qū)具體方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)，強(qiáng)化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

四、工作任務(wù)

（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量

1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按要求成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家、兵團(tuán)有關(guān)規(guī)定強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)及考核,不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。

5.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測報(bào)告，對不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。

8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病歷會診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級管理制度，強(qiáng)化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項(xiàng)授予和動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。

專項(xiàng)行動(dòng)之一：手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)

通過專項(xiàng)行動(dòng)，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升，三級醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計(jì)劃重返手術(shù)再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰，全面落實(shí)四級手術(shù)前多學(xué)科討論制度。

11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

12.優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。

專項(xiàng)行動(dòng)之二：“破壁”行動(dòng)

聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害職工群眾健康的重大疾病，結(jié)合本地居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破。全兵團(tuán)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全兵團(tuán)急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量

13.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強(qiáng)患者評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評估，根據(jù)評估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。

15.提升三級查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。

18.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。

專項(xiàng)行動(dòng)之三：病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)

以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。到2025年末，病案首正主要診斷碼正確率不低于90%，病歷紀(jì)錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高，爭取參與國家衛(wèi)生健康委評選全國百家病案并開展巡講。

19.加強(qiáng)會診管理。進(jìn)一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強(qiáng)會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對提升治療效果的積極作用。

20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病歷討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

21.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。

專項(xiàng)行動(dòng)之四：患者安全專項(xiàng)行動(dòng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全員參與覆蓋診療服務(wù)，基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動(dòng)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。強(qiáng)化非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。

22.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。

（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制

23.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。兵團(tuán)衛(wèi)生健康委進(jìn)一步規(guī)范本級質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，強(qiáng)化對質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平，將部分重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)控組織延伸至團(tuán)場。各師市衛(wèi)生健康委每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案等相關(guān)工作。

24.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開。兵團(tuán)衛(wèi)生健康委建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。

25.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

專項(xiàng)行動(dòng)之五：“織網(wǎng)”行動(dòng)

到2025年末，設(shè)置完成不少于35個(gè)專業(yè)的兵團(tuán)級質(zhì)控中心，質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群。其中，心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護(hù)理等專業(yè)質(zhì)控中心實(shí)現(xiàn)師市級全覆蓋，并延伸至50%以上團(tuán)場。兵團(tuán)級各專業(yè)質(zhì)控中心按年度發(fā)布本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。

26.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制。各師市衛(wèi)生健康委指導(dǎo)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度聚焦國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細(xì)化本師市、本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。

27.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。兵團(tuán)衛(wèi)生健康委將充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。

28.加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。各師市衛(wèi)生健康委應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加強(qiáng)中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的管理。

五、工作安排

（一）啟動(dòng)階段（2023年6月）

兵團(tuán)衛(wèi)生健康委印發(fā)兵團(tuán)行動(dòng)方案，各師市衛(wèi)生健康委結(jié)合實(shí)際制定本師市實(shí)施方案，并于2023年6月20日前將實(shí)施方案報(bào)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處。

（二）實(shí)施階段（2023年7月—2025年9月）

各師市衛(wèi)生健康委按年度進(jìn)行工作部署和工作總結(jié)。按照本方案落實(shí)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)評估，及時(shí)解決共性問題。發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。

（三）評估總結(jié)（2025年10月-12月）

各師市衛(wèi)生健康委要在2023、2024年10月底前分別將年度工作情況報(bào)送至兵團(tuán)衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處；2025年10月底前將3年工作情況進(jìn)行終期評估報(bào)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處。兵團(tuán)衛(wèi)生健康委將對質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)行動(dòng)方案和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對于工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織宣傳推廣，推動(dòng)形成制度性安排。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各師市衛(wèi)生健康委要充分認(rèn)識開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)方案的重要意義，以對職工群眾健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)同志要親自抓，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動(dòng)行動(dòng)順利開展。

（二）做好政策協(xié)同。各師市衛(wèi)生健康委要對照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。充分利用醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細(xì)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

（三）強(qiáng)化科學(xué)管理。各師市衛(wèi)生健康委、質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內(nèi)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各師市衛(wèi)生健康委和質(zhì)控中心要注重從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營造良好氛圍。兵團(tuán)衛(wèi)生健康委將遴選具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表揚(yáng)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與行動(dòng)的積極性。

（五）建立長效機(jī)制。各師市衛(wèi)生健康委要在行動(dòng)期間不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機(jī)制。