四川省人民政府辦公廳

關(guān)于推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的意見

各市（州）人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)，有關(guān)單位：

為加快推動我省基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）要求，經(jīng)省政府同意，提出如下意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入落實省委十二屆二次、三次全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，健全公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，有效解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題，著力破解地區(qū)間醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)性矛盾。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，實施省級統(tǒng)一預(yù)算、省市兩級調(diào)劑、省市縣三級責(zé)任共擔(dān)和分級經(jīng)辦管理的基本醫(yī)療保險調(diào)劑金模式省級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)預(yù)算管理、基金調(diào)劑、參?；I資、待遇保障、支付機制、經(jīng)辦管理“六統(tǒng)一”，推進全省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

規(guī)范統(tǒng)一，促進公平。規(guī)范統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險各項政策，逐步縮小區(qū)域間差距，全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度，促進發(fā)展成果共享，增強社會公平。

統(tǒng)籌調(diào)劑，合理分擔(dān)。實施基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑制度，發(fā)揮互助共濟功能和“大數(shù)法則”效應(yīng)，建立健全責(zé)任分擔(dān)機制，均衡各地醫(yī)保基金支撐能力，確保醫(yī)保基金中長期穩(wěn)健、可持續(xù)運行。

權(quán)責(zé)清晰，分級管理。強化各級政府醫(yī)保管理的主體責(zé)任，明確省、市、縣在政策調(diào)整、政策執(zhí)行、基金收支、基金監(jiān)管等方面的權(quán)限和責(zé)任，建立責(zé)任共擔(dān)和分級經(jīng)辦的醫(yī)療保險管理機制。

協(xié)同高效，穩(wěn)妥實施。加強跨部門、跨區(qū)域協(xié)同聯(lián)動，注重政策銜接、資源共享、信息互通，及時研究解決改革發(fā)展中出現(xiàn)的新情況新問題，確保省級統(tǒng)籌平穩(wěn)實施。

二、主要任務(wù)

（三）加強基金預(yù)算管理。建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理制度?；痤A(yù)算編制堅持收支平衡、適當(dāng)留有結(jié)余原則，由省統(tǒng)一組織編制。收入預(yù)算要與全省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，與參保人數(shù)、職工平均工資增長、繳費基數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)變化情況相適應(yīng)；支出預(yù)算要與醫(yī)保政策調(diào)整、基金支出變化趨勢相適應(yīng)，確保基金滾存結(jié)余保持在合理區(qū)間?；痤A(yù)算由省統(tǒng)一組織執(zhí)行，強化預(yù)算的嚴肅性和約束力，加強基金征繳力度，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提升收入質(zhì)量，努力實現(xiàn)應(yīng)收盡收；嚴格規(guī)范基金支出，不得擅自增加支出項目、擴大支出范圍、提高支付標(biāo)準(zhǔn)?；痤A(yù)算不得隨意調(diào)整，執(zhí)行中因特殊情況確需調(diào)整且符合預(yù)算調(diào)整相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案。實施基金預(yù)算績效管理，合理設(shè)定績效目標(biāo)，加強運行監(jiān)控，做好績效評價，強化結(jié)果應(yīng)用，提升基金使用績效。

（四）建立基金調(diào)劑制度。從2024年起，設(shè)立省級統(tǒng)籌調(diào)劑基金，每年按一定比例從各地基金收入中籌集，用于調(diào)劑各地基金余缺，確?；踞t(yī)療保險待遇按時足額支付。制度啟動初期，省級調(diào)劑基金暫按職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）統(tǒng)籌基金收入的10%、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）基金收入的5%籌集，以后年度，根據(jù)制度運行情況，由省醫(yī)保局、財政廳、四川省稅務(wù)局適時調(diào)整籌集比例，報省政府同意后執(zhí)行。為應(yīng)對重大疫情、重大自然災(zāi)害等突發(fā)事件，按當(dāng)年籌集省級調(diào)劑基金的5%提取省級風(fēng)險金，省級風(fēng)險金分別達到當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入、居民醫(yī)?；鹗杖氲?%時，不再提取。當(dāng)年籌集的省級調(diào)劑基金除預(yù)留省級風(fēng)險金外，全部分配各地，統(tǒng)籌調(diào)劑后的基金缺口由各地自行彌補。省級調(diào)劑基金按年繳撥，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，?？顚Ｓ?、分賬核算，險種間不得相互調(diào)劑，不得用于平衡財政預(yù)算。各地基金滾存結(jié)余留存市級管理，只能用于彌補本地基金正常收支缺口。各地違反政策造成基金增支或損失的，由市（州）、縣（市、區(qū)）政府負責(zé)彌補，不得動用留存市級的基金結(jié)余。

（五）完善參?；I資政策。進一步明確參保人員范圍。職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

逐步統(tǒng)一籌資政策。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制，均衡個人、單位和政府三方籌資責(zé)任，職工醫(yī)保由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資政策。從2024年起，統(tǒng)一居民醫(yī)保集中繳費期，逐步統(tǒng)一全省居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)，逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費基數(shù)、繳費費率、繳費年限等，實行費率與支付水平相協(xié)調(diào)的動態(tài)調(diào)整機制。

（六）規(guī)范待遇保障政策。全面落實國家醫(yī)療保障待遇清單管理制度，規(guī)范決策權(quán)限，不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行出臺特殊待遇政策。省級在國家規(guī)定范圍內(nèi)，綜合參保人員醫(yī)療保障需求、基金收支情況和支撐能力等因素，制定基本醫(yī)療保險具體待遇保障政策并實施動態(tài)調(diào)整；各市（州）制定實施細則，并負責(zé)組織落實。從2024年起，逐步統(tǒng)一全省職工醫(yī)保、居民醫(yī)保同一制度內(nèi)參保人員住院、普通門診、門診慢特病、“兩病”門診用藥等待遇保障政策，逐步實現(xiàn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額等政策規(guī)范統(tǒng)一。

（七）統(tǒng)一醫(yī)保支付機制。完善醫(yī)保目錄管理機制，將符合條件的藥品（民族藥品、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑）、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材納入基本醫(yī)療保險支付范圍，逐步規(guī)范乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目個人先行自付比例，2025年底前基本實現(xiàn)全省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材支付范圍和支付類別統(tǒng)一。完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費改革，2025年DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，基金支付達到住院醫(yī)?；鹬С?0%以上。

（八）優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程，統(tǒng)一醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本，推進醫(yī)保經(jīng)辦管理規(guī)范化。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項和操作規(guī)范，為參保人提供標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)。堅持線上線下融合發(fā)展，深入推進醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型。大力推進醫(yī)保服務(wù)事項異地辦理，推行省內(nèi)通辦，增加跨省通辦事項，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)便利化水平。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，大力推進醫(yī)保服務(wù)事項下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）辦理，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全域覆蓋。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)能力配置，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。各地要合理安排預(yù)算，為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)提供必要保障。

基金預(yù)算管理辦法、省級統(tǒng)籌調(diào)劑辦法以及規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保收支政策的系列配套文件，由省醫(yī)保局、財政廳、四川省稅務(wù)局等省級有關(guān)部門另行制定。

三、保障措施

（九）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要提高政治站位，充分認識基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌是貫徹落實黨的二十大精神、促進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措，強化大局意識，堅決摒棄地方保護主義，落實屬地責(zé)任，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立工作機制，認真落實各項改革任務(wù)和工作要求，確保省級統(tǒng)籌順利推進。

（十）壓實部門責(zé)任。醫(yī)保部門牽頭負責(zé)基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的組織實施工作，會同有關(guān)部門對醫(yī)保政策進行優(yōu)化調(diào)整。財政部門牽頭負責(zé)基金預(yù)算管理，履行基金監(jiān)督職責(zé)，按規(guī)定足額安排對基金的補助。稅務(wù)部門負責(zé)醫(yī)保費征繳工作，優(yōu)化繳費服務(wù)。衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門（單位）負責(zé)進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，推進分級診療，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。審計部門負責(zé)依法依規(guī)開展審計監(jiān)督。省直相關(guān)部門（單位）根據(jù)職能做好相關(guān)工作，履行行業(yè)管理職能，對市（州）開展督促指導(dǎo)。

（十一）強化風(fēng)險防控。各地要完善基金風(fēng)險、社會風(fēng)險、法律風(fēng)險防控機制，依法依規(guī)穩(wěn)妥推進醫(yī)保政策調(diào)整，加強必要性、可行性論證及實施后評估，制定重大風(fēng)險處置預(yù)案。加強監(jiān)管能力建設(shè)，構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的監(jiān)管體系，嚴厲打擊違法行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。完善內(nèi)部控制制度，健全基金運行監(jiān)測及風(fēng)險預(yù)警機制，定期開展風(fēng)險評估，及時防范化解基金風(fēng)險。

（十二）做好宣傳引導(dǎo)。各地各有關(guān)部門（單位）要堅持正確的輿論導(dǎo)向，多形式多渠道主動做好基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌相關(guān)政策解讀和宣傳，提高人民群眾對政策的知曉度，及時回應(yīng)社會關(guān)切；主動摸排梳理可能存在的輿情風(fēng)險，強化輿情監(jiān)測、分析和研判，有效防范化解風(fēng)險隱患，積極營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。

本意見從2024年1月1日起施行。

四川省人民政府辦公廳

2023年11月10日