7月23日上午，國家醫(yī)保局舉行"按病組(DRG) 和病種分值 (DIP)付費2.0版分組方案"新聞發(fā)布會，介紹醫(yī)保支付方式改革和2.0版分組方案有關(guān)情況。隨后官網(wǎng)發(fā)布具體2.0版分組方案及深入推進相關(guān)工作。

　　國家醫(yī)保局介紹，國家醫(yī)保局積極推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。截至2023年底，全國超9成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。

　　但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員反映現(xiàn)行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態(tài)調(diào)整。經(jīng)過統(tǒng)計學專家的統(tǒng)計分析，依托中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。

　　DRG 2.0版

　　ADRG核心病組為409組、細分組為634組

　　DRG2.0 版分組基本結(jié)構(gòu)包括主要診斷大類(MDC)、 核心分組(ADRG) 和細分組(DRGs) 三個部分。

　　主要診斷大類(MDC)

　　設(shè)置26個MDC, 分為先期分組(MDCA) 、新生兒疾病 (MDCP)、HIV 感染疾病及相關(guān)操作(MDCY)、多發(fā)嚴重創(chuàng)傷(MDCZ) 和常規(guī)分組。每個常規(guī)分組包含一張主要 診斷表，原則上一個主要診斷唯一入組一個MDC。

　　核心分組(ADRG)

　　在每個MDC下，以臨床專業(yè)規(guī)范和數(shù)據(jù)校驗結(jié)果為依據(jù)編制ADRG, 分為外科手術(shù)組、非手術(shù)室操作組和內(nèi)科診療組，共409個。此外，形成了不作為ADRG入組規(guī)則的疾病診斷列表(1849條)和手術(shù)操作列表(1827條)。

　　細分組(DRGs)

　　在每個ADRG下，綜合考慮病例的合并癥或并發(fā)癥、個體特征等因素，運用統(tǒng)計學方法，并結(jié)合麻醉風險分級，形成了嚴重合并癥或并發(fā)癥(MCC)和合并癥或并發(fā)癥(CC)列表，將ADRG細分至DRGs,，共634個，包括251個外科手術(shù)組，57個非手術(shù)室操作組及326個內(nèi)科診療組。

　　經(jīng)統(tǒng)計，DRG2.0版分組入組率為92.8%,代表分組效能的組間差異(RIV) 為71.0%。

　　主要變化解析

　　1、回應臨床關(guān)切

　　DRG2.0版分組重點對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善。

　　2、升級分組方法

　　一是優(yōu)化臨床論證方式。在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎(chǔ)上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，二是升級統(tǒng)計分析方法。實現(xiàn)"多目標同時優(yōu)化，獲得最優(yōu)方案"的效果。引入麻醉風險分級，對遺傳算法形成的MCC 和 CC 應用麻醉風險分級進行校驗、優(yōu)化，提高了能夠影響資源消耗的其他診斷的定位精準度。

　　3、完善分組規(guī)則

　　根據(jù)ICD-10 和ICD-9-CM3 的編碼原則和編碼共識，將附加說明疾病或手術(shù)情況、明確不可作為主要診斷以及常規(guī)小的、門診可進行的手術(shù)操作列為分組方案排除的疾病診斷和手術(shù)操作。

　　DIP2.0版

　　核心病種降至9520組

　　DIP2.0版病種庫包含國家核心病種目錄9520組，其中保守治療組3209組、手術(shù)操作組6311組，手術(shù)操作組中又分為僅包含"主要操作"的5211組和包含"主要操作+相關(guān)操 作"的1100組。按照ICD-10 疾病診斷醫(yī)保2.0版編碼層次結(jié) 構(gòu)分析比對，DIP2.0版病種庫共覆蓋疾病診斷20章、218 節(jié)、1133類目、3332亞目。

　　主要變化解析

　　1、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)

　　DIP2.0版病種庫與1.0相比，減少2033組，集中度提升;調(diào)整3471組，其中因相關(guān)手術(shù)操作進行調(diào)整(合并/調(diào)整/刪減部分手術(shù)操作編碼)558組;完全相同的病種有6049組。

　　2、優(yōu)化成組規(guī)則

　　DIP2.0 版病種庫成組規(guī)則有兩方面的變化。一是對手術(shù)操作的界定。采用"主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作" 進行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰。二是依據(jù)資源消耗對相關(guān)手術(shù)操作進行遴選。針對臨床 手術(shù)操作的復雜性，在對診斷+手術(shù)操作進行隨機組合的基礎(chǔ)上，加入了資源消耗的判斷，對出現(xiàn)一個以上相關(guān)手術(shù)操作的，相關(guān)操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的情形單獨成組。

　　3、補充常見缺失病種

　　針對臨床反映的DIP1.0版病種庫中缺少腫瘤基因治療分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，DIP2.0 版病 種庫根據(jù)實際數(shù)據(jù)增補了對應病種，分組更加精細，覆蓋更加全面。

　　以下為通知全文：